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横山县第三小学校园“ 之星”申报登记表 姓 名 性 别 出生年月 照 片 籍 贯 民 族 党团队员 所在学校、 年级 职 务 何时受过何种 奖励和表彰 家庭主要成员 姓 名 称谓 工作单位 职 务 联系电话 主要事迹： 特殊才能 或贡献 注:表格内容必须如实、认真填写。 班 主 任 意 见 签字 年 月 日 德 育 处 意 见 签字 年 月 日 学 校 意 见 盖章 年 月 日