凶险型前置胎盘的诊断和诊治进展.ppt

穿透入膀胱的PPP术中子宫切除 进腹后先了解子宫与周围粘连情况，尽可能分离下推膀胱 尽量选择子宫体部切口以避开胎盘，迅速取出胎儿 强效宫缩剂注射、温盐水纱垫按摩子宫减少出血，同时应果断选择切宫 加开静脉通道，快速输血，迅速完成双侧输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带的切断和结扎，以及双侧子宫动脉的结扎，此时子宫出血将显著减少 泌尿科医师上台协助，小心分离胎盘植入膀胱后壁的部分，若发现植入紧密界限不清，且植入部分不位于膀胱三角区，可主动打开膀胱壁，经膀胱内切除受累的膀胱后壁有利于保护输尿管入口区，避免在出血多视野不清的情况下强行分离膀胱后壁与子宫下段导致损伤。再行子宫部分或全子宫切除术 。 若术中有膀胱修补，术后需留置尿管长期开放2周左右。 蒋宇林，刘俊涛.穿透入膀胱的凶险型前置胎盘处理决策.中国实用妇科与产科杂志,2014,30,(12），935-937 关于子宫切除问题 子宫切除时机： 完全植入性前置胎盘 植入在子宫切口部、数分钟内出血＞2000ml者 保守性处理出血无明显减少 强调病灶下的子宫切除（接近全切） 切宫前快速钳夹子宫动脉 根据术前孕周、胎盘定位、术中评估制定个体化手术方案 强调： 胎盘不强行剥离 正确估计出血量 大出血时及时补充凝血因子 切宫决定即谨慎又果断 关注术后2-3小时 目前尚无循证依据 某种术式能普遍适用 并改善患者预后 充分术前准备和良好手术技巧甚为重要！ 凶险型前置胎盘 降低凶险性前置胎盘发生： 提倡阴道分娩 降低剖宫产率 改善凶险性前置胎盘结局： 做好充分风险评估 做好充分术前准备 提高产科质量 ，降低孕产妇死亡率 磁共振成像(MRI) 能多平面成像，组织分辨率高 ，对血流敏感，易鉴别胎盘滞留与粘连，能使绒毛膜和底蜕膜 、 胎盘和子宫肌层形成鲜明对比，能够明确胎盘与子宫的关系，尤其是对诊断胎盘植入有无穿透膀胱有较大的诊断价值 ， 但检查费用比较昂贵 。 凶险型前置胎盘M RI表现为胎盘组织呈“ 三角形” 、“ 结节状” 、“ 蘑菇状” 侵入肌层 ，结合带局部变薄或中断 。 Tanaka YO ，Sohda S，Shigemitsu S，et al．High temporal resolution dynamic contrast M R I in a high risk group for placenta accreta. J Magn Reson Imaging， 2001，19( 5)： 635— 642． 磁共振成像(MRI) 到目前为止，胎盘植入的MRI诊断标准尚未统一 ，但一些典型的征象得到大部学者的认同，主要有： 在T2WI上子宫结合带低信号消失 胎盘内可见欠均匀低信号条状影 胎盘侵入相邻子宫肌层、侵入周围组织结构（膀胱或直肠）等影像表现 凶险型前置胎盘围手术期管理 正确掌握手术时机 选择合适手术时机计划分娩 过早—医源性早产儿 等待太久—急诊大出血手术 感染未控制—炎症扩散、败血症、切口感染 贫血、低蛋白血症—术前纠正 前置胎盘终止妊娠时机 国内诊疗指南：如症状中央性前置胎盘，孕周达37周，可考虑终止妊娠，边缘性满38周可考虑终止妊娠 8版教材：胎龄达36周以上；反复多量出血，无论胎儿成熟与否；＜36周，出现胎窘 Johns Hopkins:24-36周血流动力学稳定的前置胎盘可期待处理 RCOG: 前置胎盘选择性剖宫产应至38周以减少新生儿病率（ elective caesarean section should be deferred to 38 weeks to minimise neonatal morbidity.） High Risk Pregnancy（3rd edition）：前置胎盘如果持续出血，但出血量不多且没有生命危险，孕周在34周以上，处理开始后首选终止妊娠 凶险型前置胎盘终止妊娠时机 终止妊娠时机应仔细权衡孕妇及胎儿两方面的收益及风险。国内普遍的观点是接近妊娠 37 周、胎儿可存活同时没有宫缩发动是最佳的终止妊娠时机 。 有文献指出，足月后孕周越大，凶险型前置胎盘手术大出血的风险越高 ，所以应择期在 36～ 37 周左右终止妊娠是必要的。 多量出血者应及时终止妊娠。 尽量避免非行政时间（节休日、夜间）手术。 做好充分术前准备!! SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE 剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够 资源的合适的医院。 （ delivery should be planned in an appropriate setting with a