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心脏康复与二级预防 丁荣晶 　　循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使冠心病患者的预后显著改善，死 亡率已呈下降趋势。但在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化，心血管 疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断增加，这些患者不仅劳动能力下降，而 且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。如何使我国心血管 疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院 和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题之一。国外心血管疾 病预防和控制经验可我们借鉴。20 世纪 30 年代后期，美国结束了有史以来的最大经济危机， 冠心病及其它心血管疾病开始在人群中“泛滥”,开始了与心血管疾病的斗争，到 1980 年代 后期，美国冠心病死亡率较 1960 年代下降 50% 。人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗 并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者 培养保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、 心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。这就是 现代心脏康复的精髓。 关于心脏康复的发展，西方国家积累了大量的经验和数据，建立了很多康复模式。大量临床 研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化进程，降低再发冠状动脉事件风险和反复住 院率，降低医疗费用，延长健康寿命。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会， 均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别 I 级推荐。 国内心脏康复发展开始于上世纪80 年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复 专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不同，经过 30 年 发展后，仍处于早期阶段，心脏康复的发展明显滞后于肢体康复，90% 的医院没有开展心脏 康复。而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后的重要价值， 均将心脏康复纳入医疗保险范畴，实现了三级医院-社区-家庭的心脏康复体系。为了促进我 国心脏康复工作开展，提高我国心血管防控水平，本篇讨论心脏康复发展历史及演变、心脏 康复内容及模式以及我国心脏康复发展存在的问题等。 心脏康复发展历史及演变 一、心脏康复发展历史 最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治疗。1912 年，美国 Herrick 医生描述了急性心肌 梗死的临床特征，并制订医嘱要求心肌梗死患者绝对卧床 2 个月，理由是避免体力活动导致 心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心源性猝死。30 年代后期，Mallory 医生及其助 手描述了心肌梗死的病理学演变，指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到形成稳定 的瘢痕需 6 周时间，进一步强化了当时临床盛行的心肌梗死后严格卧床 6-8 周的常规。临 床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护，任何动作都由护士帮助，避免患者自发用力 及活动。长达半个世纪这种规定被大多数专科医生谨小慎微遵守。心肌梗死患者做任何费力 的活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，心肌梗死患者想恢复正常工作的机会非常渺茫。 医学的进步同人类社会的进步遵循同样规律，需不断对已公认的问题提出挑战，进行深入研 究，并不断修正。在心肌梗死长期卧床治疗盛行的年代，少数医生对上述认识提出了挑战。 20 世纪 30 年代 Redwood、Rosing 和 Epstein 发现，延长卧床时间会导致体力减退、 步行 时心动过速、 直立性低血压、 血栓栓塞、 肺活量下降、 负氮平衡和治愈时间延迟。而体 力活动可使心率减慢、 收缩压下降，并增加氧利用和身体耐力。 20 世纪 40 年代后期大量文献对延长卧床效果提出质疑。Levin 和 Lown 建议急性心肌梗死患 者采用 “椅子疗法”， 即在心肌梗死后第 1 天让患者坐在椅子上 1～2 小时，其生理基础在 于，下肢下垂导致静脉回流减少，减少每搏输出量及心脏做功。今天看来这一解释并不准确， 用坐位的方法并不能减轻心脏做功量，实际上坐位耗氧量比卧位稍大，但这种耗氧量增加可 被早期活动的益处所抵消，因此仍可说，Levin 和 Lown 在临床实践中的变革不仅放宽了心 肌梗死患者绝对卧床时间，而且启动了心脏康复的新纪元。 1944 年， Dock 证实坐位较卧位的心脏获益来自避免长期卧床导致血栓栓塞、 肌肉萎缩、 骨密度降低、 胃肠功能紊乱、 泌尿道并发症和血管舒缩功能不稳定。他建议患者使用床边 便桶， 但应减少用力、 避免瓦氏 （Valsalva ） 动作。20 世纪 50