腰椎间盘首次及查房记录.pdfVIP

湖南省凤凰县民族中医院 姓名：龙江英 病程记录 住院号：26117 首次病程记录 2009 －10 －19 9：40 患者，男，33 岁，因“腰痛 1 周” 2009 年 10 月 19 日由门诊以“腰椎间盘突出症” 诊断收入院。 （一）、病例特点 ： 1、中年男性，无明显外伤病史。 2、患者 1 周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到县人民医 院求诊，予腰部 MR 后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未 明显缓解。故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟 “腰椎间盘突出 症”收入院治疗。入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下 肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。否认食物、药物过 敏病史。 3 、 入 院 体 格 检 查 ：T 36.5 ゜C P80 次 /分 R 20 次 /分 BP 125/90mmHg 患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合 作，对答切题。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官正常。 咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻 及明显干湿性罗音。心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹隆，平软， 无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。脊柱四肢见专 第- 1 -页 湖南省凤凰县民族中医院 姓名：龙江英 病程记录 住院号：26117 科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。 4 、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰 3 －5 棘突旁、棘间轻压痛， 双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高 试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、 跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。 5、辅助检查：2009-10-14 县人民医院腰部 MR：腰椎 CT 示：1、腰 3-4 及腰 4-5 椎间盘向四周膨出。2、腰 5-骶 1 椎间盘向后突出。 （二）、诊断与鉴别诊断： 1、入院诊断： 中医诊断：腰椎间盘突出症 痰瘀阻络 西医诊断: 1、腰椎间盘突出症 2 、慢性腰肌劳损 中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平 素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不 通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络 之证。本病病位在腰部，乃标实证。 西医诊断依据： 1、中年男性，因“腰痛 1 周”入院。 第- 2 -页 湖南省凤凰县民族中医院 姓名：龙江英 病程记录 住院号：26117 2、入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛， 弯腰时疼痛稍加重 3 、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰 3 －5 棘突旁、棘间轻压痛， 双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高 试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、 跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾 区轻叩击痛。 鉴别诊断： 中医鉴别诊断： 本病应与“腰劳”进行鉴别：腰劳一般有慢性腰部劳损病史，疼痛以酸痛为主，疼痛 程度不甚，并伴腰肌易倦，多因天气变化诱发。根据病史、症状、体征、腰椎 MR 等 可明确诊断。