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医师资格审核认定人员 信息更正、证书遗失补办 申请审核表 姓 名： 医师资格级别： 类 别： 填表时间： 年 月 日 云南省卫生和健康委员会制 填 表 说 明 1、本表仅供医师资格审核认定人员信息更正、证书遗失补办使用； 2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚； 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写； 4、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师； 5、医师资格类别请选临床、中医、口腔或公共卫生； 6、学历应填写取得资格证书时相应的学历； 7、“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”； 8、如填写内容较多，可另加附页； 9、本表一式二份。 姓 名 性 别 男□ 女□ （近6个月2寸 免冠正面彩照） 出生日期 □□□□ 年 □□ 月 □□ 日 毕业学校 专 业 学 历 身份证号 医师资格证书编码 取得医师资格证书时间 □□□□ 年 □□ 月 □□ 日 以上为更正或遗失前医师资格信息！ 医师资格信息更正 《医师资格证书》遗失补办 申请更正内 容 姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号码□ 证书编码□ 学历□ 专业□ 毕业学校□ 级别□ 类别□ 刊发遗失公告报刊名称 修改为 刊登日期 县(市、区)级卫生行政部门或行业单位审核意见 经办人： （公 章） 年 月 日 州(市) 级卫生行政部门或行业主管部门审核意见 经办人： （公 章） 年 月 日 省卫生健康委审查意见 处室承办人意见： 经审核，拟同意将 修改为 经审核，拟同意补办 同志《医师资格证书》。 签名： 年 月 日 处室负责人意见： 签名： 年 月 日 委领导意见： 签名(公 章)： 年 月 日 医师资格信息更正须提供资料目录 提供材料单位(人)： 人数： 序号 材料名称 备注 1 《医师资格审核认定人员信息更正、证书遗失补办申请审核表》2份 2 申请人身份证原件及复印件2份 验原件收复印件 3 《医师资格证书》原件及复印件2份 4 《医师资格认定申请审核表》原件及复印件2份 验原件收复印件。 5 要求更改信息的相关证明材料原件及复印件1份 1、需修改医师资格信息中的姓名、性别、出生日期、身份证号和证书编码的，须提交户籍所在地县级以上公安部门出具的户籍证明材料。（注：身份证号正常升位不需修改）； 2、需修改学历、专业、级别、类别、毕业学校的，需提供当年相关证明。 6 卫生行政部门要求提供的其它材料 无法提供《医师资格认定申请审核表》的，还需提交： 1、属地州（市）级卫生行政部门证明（省级提供医疗卫生保健机构证明）； 2、修改姓名、性别、出生日期、身份证号和证书编码，提交公安局含一代身份证号码的户籍证明及个人档案相关登记表等； 3、修改学历、毕业学校、级别、类别、专业需提交当年学历证明、职称证明及个人档案相关登记表等。 《医师资格证书》遗失补办须提供资料目录 提供材料单位(人)： 人数： 序号 材料名称 备注 1 《医师资格审核认定人员信息更正、证书遗失补办申请审核表》2份 2 《医师资格证书》发放主管卫生行政部门指定的报刊（省级发行）发表的 遗失公告原件2份 《云南日报》或《春城晚报》登报作废1个月以上 3 申请人身份证原件及复印件2份 验原件收复印件 4 近6个月内二寸（约50mm*35mm）正 面免冠彩照3张 提供的照片须一致，2张贴申请表 5 单位证明 原件 6 卫生行政部门要求提供的其它材料