在临床实践中学习和认识肺曲霉病的临床多样性.pptxVIP

呼吸困难、发热、咳嗽、黄痰、 肺浸润、空腔变某女，39岁，住院号：615293入院日期:2007年1月13日 主诉:以咳嗽、气短16天，发热8天为来诊。从事钢管销售工作；既往健康。无工业、有机毒物及粉尘接触史；无宠物、家禽、家畜接触史；无明确过敏史；无长期糖皮质激素用药史；无冶游史及输血史。入院前16天无诱因出现呼吸困难（气短），活动轻度受限（上楼气短明显），干咳,无发热；在当地诊所应用阿奇霉素、双黄连等药物治疗8天无效发病8天后出现发热，体温达38.6℃，无寒战；气短、咳嗽加重，咳黄白色粘痰（80～100毫升／日）。遂行肺CT检查（如下） 入院前8天1月5日临 床 经 过讨论1根据肺部CT，您最可能(单选)给出的影像学诊断是1、双肺炎症2、间质性肺疾病3、病毒性肺炎4、外源性过敏性肺泡炎(EAA)5、嗜酸细胞性肺炎(EP)6、隐源性机化性肺炎(COP)7、肺血管炎8、肺曲霉病临 床 经 过按社区获得性肺炎(CAP)治疗红霉素(?) 0.9 日一次 静滴2天 头孢哌酮／舒巴坦(?) 2.0 日二次 静滴4天肺CT复查:沿支气管走行广泛分布云雾状阴影，可见片状阴影，呈实变倾向。加用莫西沙星(拜复乐)(?) 0.4 日一次 静滴 2天体温波动在37～38.9℃之间气短、咳嗽伴声嘶黄白色痰，痰量约50～60毫升转至我院就诊1月5日（发病8天）1月12日（发病15天）入 院 检 查T 39℃ P 110次/分 R 24次/分 Bp 140/70mmHg呼吸稍促，口唇无发绀，声音嘶哑，咽充血，平卧位双肺中下部可闻及中等量湿啰音，心率:110次／分，律整 血气分析：(未吸氧) pH 7.49 PaO2 58mmHg PaCO232.2mmHg HCO3- 25.7mmol/L SaO2 92.5%； 氧和指数: 276血常规：WBC 16.3 G/L; S 0.83; L 0.15; M 0.02 RBC 4.22*1012/L; HGB 132g/L; PLT 332*109/L尿常规:比重：1.015; PRO++; GLU±; BLD++; LEU+; KET±肝功: ALT 87U/L; ALP 180U/L; GGT 154U/L; TBIL 12.3μmol/L肾功：BUN 2.7mmol/L; Cr 75μmol/L心肌酶谱：LDH 888U/L；AST 49U/L；CK 163U/L血离子: K＋2.7mmol/L; Na+ 137mmol/L; Cl-97 mmol/L临床思维－诊断与鉴别诊断临床表现及影像学变化特点 1. 既往健康 2. 咳嗽、气短，继而（8天后）发热、大量黄白痰 3. 双肺广泛分布云雾状阴影，且呈实变倾向 4. I 型呼吸衰竭（血气分析提示） 5. 当地医院抗感染治疗无效 重症社区获得性肺炎？临床思维－诊断与鉴别诊断非感染性肺疾病 外源性过敏性肺泡炎 嗜酸细胞性肺炎 原发性血管炎 免疫性肺泡出血 隐源性机化性肺炎（COP）感染性肺疾病 非典型病原体肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 病毒性肺炎 结核病痰培养及血培养(二次)均未见致病菌生长痰涂片查菌：G＋、G－球菌—口咽部正常菌群痰查抗酸杆菌：阴性、需要重复支原体抗体:1:80 (+) -不能确定、治疗中复查军团菌抗体:阴性－治疗中复查结明试验（ ＋）：-不能除外假阳性可能痰查嗜酸细胞计数：＜3％ 嗜酸细胞计数：50×106／L -不支持嗜酸细胞性肺炎诊断ANCA:阴性 -结合临床表现、 不支持ANCA相关血管炎诊断Cryptogenic Organizing Pneumonia经验性抗感染治疗-评估病原体/评估耐药性-拟诊为CAP的经验性抗感染治疗方案肺炎链球菌-最常见、可选β-内酰胺、呼吸氟喹诺酮……流感嗜血杆菌-COPD、可选酶抑制剂、头孢菌素、氟喹诺酮……需氧革兰阴性杆菌-患者无ESBLs细菌感染的危险因素金匍菌-多发生流感后、无MRSA危险因素/不必糖肽类/恶唑烷酮肺炎支原体/衣原体-大环内酯类、氟喹诺酮嗜肺军团菌-大环内酯类、氟喹诺酮治疗方案 －莫西沙星（拜复乐）400mg Qd 静滴－哌拉西林/他唑巴坦(特治星)4.5 Q8h 静滴－覆盖不能绝对除外耐药的G-细菌－双鼻导管吸氧(2L／min)－同时给予安噻吗、安溴索等对症治疗 临床思维－诊断与鉴别诊断入院72小时内，病人多次出现喘息、气短加重，双肺满布哮鸣音；临床呈现支气管痉挛表现；常规氨茶碱24小时 1.0 静滴，症状可逐渐缓解。治疗72小时－病情无缓解 －体温波动在37～38.6℃之间 － 咳嗽、气短症状无缓解 － 痰量约80～100毫升／日，棕黄色痰为主 － 双肺可闻及散在干鸣音及少许湿罗音 首先分析病情未能控制的原因： －非感染性疾病