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PAGE 2 北京市属高等学校创新团队建设与教师职业 发展计划实施意见 创新团队建设提升计划 申 请 表 团队带头人人姓名： 所在高校名称： 所属一级学科名称： 所属一级学科代码： 填表日期： 年 月 北京市教育委员会制 填表说明 以word文档格式如实填写各项。 所属一级学科名称及代码请按照国务院学位委员会、教育部《学位授予和人才培养学科目录（2011年）》填写。 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可使用缩写。 如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。 本申请表请用A4纸打印，于左侧装订成册 一、团队人员情况 1. 团队带头人基本信息 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 最终学历 最高学位 政治面貌 身份证号 工作单位 及部门 行政职务 所属一级 学科名称 所属一级 学科代码 所属二级 学科名称 所属二级 学科代码 专业技术 职务 是否博导 联系电话 E-mail 通讯地址 邮政编码 2．团队带头人主要学习经历（从大学填起） 起止年月 学 校 名 称 所学专业 获得学历、学位 3．团队带头人主要工作经历 起止年月 工作单位及部门 从事工作 担任职务  4．团队带头人主要学术兼职 学术团体名称 兼职时间 兼任职务 5．团队带头人获得各类荣誉、人才称号情况 荣誉称号 取得时间 授予单位 6．团队成员情况 序号 姓名 出生年月 学历学位 专业技术职务 从事专业 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  7．团队近三年获奖情况（限填10项） 序号 时间 获奖名称 授奖部门及等级 完成人姓名及个人排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8．团队近三年主要研究论文、专著及教材（限填10项） 序号 时间 论文/专著/教材名称 发表刊物、检索收录情况/出版社 完成人姓名及个人排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9．团队近三年承担主要科研项目（限填10项） 序号 时间 项目名称 项目级别 完成人姓名及个人排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10．近三年获得授权的发明专利、制定出版的行业标准或规范、成果转化和技术推广产生重大经济效益或被政府决策部门采纳以及其他标志性成果等（限填10项） 序号 时间 成果名称 成果级别 完成人姓名及个人排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 二、项目申报情况 1．立项依据和意义 2．研究目标和拟解决的关键问题 3．拟采取的研究方法、技术路线及可行性分析 4．预期成果、应用前景及社会经济效益 5．已具备的工作基础和研究条件 6．最终成果形式、中期考核指标和资助期满验收指标 7．申报人承诺 本人承诺：该表所填内容属实，如与事实不符，本人自愿放弃申报资格。 团队带头人签字： 年 月 日 PAGE PAGE 10  三、推荐审批情况 所在高校学术委员会推荐意见 学术委员会主任（签字）： （公章） 年 月 日 所在高校推荐意见 学校负责人（签字）： （公章）： 年 月 日 专家评审委员会意见 专家评审委员会主任（签字）： 年 月 日 北京市属高校创新团队建设与教师职业发展计划工作领导小组审批意见 （教委人事处代章）： 年 月 日