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上海健康医学院学生护照申请登记表 院系： 专业： 班级: 学号： 申请人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 入学时间 政治面貌 入学前户口 □1.城镇 □2.农村 身份证号 移动电话 家庭地址 家庭联系电话 家庭邮编 曾获何种资助 家庭成员 姓名 年龄 与本人关系 工作（或学校）单位 联系电话 申请理由（200字）： 申请人签名： 年 月 日 家长签名： 年 月 日 辅导员意见： 辅导员签名： 年 月 日 院系审核意见： 党总支副书记签字： （加盖公章） 年 月 日 学工部门意见： 部门负责人签字： （部门公章） 年 月 日 说明：本表由学校负责保管，以便备查。