终版护理个案2.pptxVIP

患者入院评估单的记录方法武灵翠 目的了解评估单种类掌握记录方法及内容熟悉如何评估入院评估单主要有哪几种护理评估单疼痛评估单深静脉血栓评估单评估的要求 全面评估的要求系统的检查细致的观察用自己的感观或传统的工具找出正常或异常的征象 一、护理评估如何进入界面？护理上报 护理评估单 新建 选择患者（双击）护理程序案例 肖跃文，男，88岁，主诉 ： 不慎跌倒致右髋部疼痛伴活动受限6天于2018-9-25日入院。诊断： 1. 右股骨粗隆间骨折 2. 慢性支气管炎。既往史：既往有慢性支气管炎病史。否认高血压病，糖尿病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认肝炎，结核病史，无药物过敏史，预防接种史不良。发病以来，患者精神尚可，食欲差，大小便正常。院外带入骶尾部2.5x7cm2期皮肤压力性损伤。 辅助检查X：右股骨粗隆间粉碎性骨折，远端内收嵌插，右髋关节在位。 护 理 评 估 护理评分一般情况评估 Barthel评分 20分预防跌倒评分 4分Braden评分 11分（高危）疼痛评分：3分（轻度疼痛）深静脉血栓评分 4分 生命体征： T 36.8℃ P 65/分 R 18次/分 BP 118/67mmhgSPO2 96%辅助检查胸片：慢性支气管炎肺气肿; 双肺纹理增强,分布紊乱,其外带透光度明显增大。肋间隙增宽,双膈低平下降,心影狭长。CT: 右肺上叶微结节、右肺下叶钙化灶 ;.两肺上叶、右肺下叶纤维化 ;两侧胸膜增厚、左侧胸膜钙化灶 ;两侧少量胸腔积液 ;气管内絮状影，分泌物可能实验室检查项目09-2610-0310-0410-0510-0610-0710-11 总蛋白 (60-80g∕L) 52.0 56白蛋白(35-55g∕L) 28.832.3血红蛋(130-175g/l-二聚体（0-31U∕L）38 C-反应蛋白（0-10.0mg∕L)20.2 24.43钾(3.5-5.5mmol/l)2.96 2.592.44　2.443.363.574.04钙(2.2-2.7)1.86 1.79 1.86 1.832.031.911.99血清铁(10.5-29.5) 5.6 　6.7 治疗经过 10-05 术后2天 10-03 手术09-25第1天09-26第2天 09-30第6天 第6天8.30 第3天一级、普食、卧气垫床、皮肤牵引、低分子肝素、SPO2 93%，予吸氧2升/分腰硬联合麻醉下行PFNA术、监护、血钾2.59、补钾、补液输血连续3天血钾危急值记24小时尿量 输B型Rh阳性血浆200ml10-13术后10日10-07术后4天血钾正常停心电监护及24小时尿量患者术后康复良好，皮肤压力性损伤已愈合，未发生潜在并发症，予出院。 思考该患者有哪些护理问题？皮肤完整性受损自理能力缺陷牵引无效疼痛电解质紊乱低效性呼吸形态营养失调排便形态的改变并发症的预防护理重点营养支持排便管理DVT管理病情观察及处理疼痛管理呼吸道管理FCEDBA护理重点-----病情观察生命体征意识、瞳孔伤口敷料及引流情况肌力：低钾血症可引起肌无力、肌肉疼痛、痉挛等并发症的预防及护理呼吸道管理体位护理健康教育保持呼吸道通畅防栓治疗口腔护理加强功能锻炼吸氧疗法深呼吸有效咳痰、翻身拍背、雾化、口咽湿化、低半卧位 中低凹卧位护理重点-----疼痛管理问题讨论1 疼痛的评估方法2 创伤患者疼痛的机理3.我科常用止痛药物4.用药观察内容护理重点-----DVT管理DVT指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见。护理问题？深静脉血栓营养失调自理能力下降低效性呼吸形态牵引失效疼痛 排便排便形态改变皮肤完整性受损312 药物预防物理预防 基本预防DVT的预防“三剑客”护理重点-----营养支持研究显示：骨科营养风险、营养不足发生率高人群1.髋部骨折、骨盆骨折、胸腰椎骨折2.骨科疾病较严重、需要长期卧床患者3.骨科老年患者护理重点-----营养支持NRS2002营养风险筛查评分表疾病评分1分：髋部骨折、慢性疾病急性发作或出现并发症、血液透析、肝硬化、一般恶性肿瘤、糖尿病2分：腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤3分：颅脑损伤、骨髓移植营养状态BMI﹤18.5（3分）注：因严重的胸腹水、水肿得不到准确的BMI时无严重肝肾功能异常者，用白蛋白替代的（3分）体重下降﹥5%3个月内（1分），2个月内（2分）1个月内（3分）一个月内进食量较前减少：25%-50%（1分）；51%-75%（2分）75%-100%（3分）年龄评分年龄﹥70岁（1分），年龄﹤70岁（0分）护理重点----低钾血症危急值血清钾低于3.5mmol/L以下，称为低钾血症。低钾血症发生的原因护理重点----低钾血症