社保个人信息登记表.docxVIP

社会保险个人信息确认表 参加险种： 养老（） 失业（） 工伤（） 生育( ) 医疗（） 姓 名 公民身份号码 性 别 出生日期 民族 婚姻状况 文化程度 户口性质 户口所在区县街乡 户口所在地地址 户口所在地邮政编码 居住地 ( 联系) 地址 居住地（联系）邮政编码 选择邮寄社会保险对账单地址 邮政编码 参保人电话 联系人姓名 联系人电话 参加工作日期 是否有社保卡 是否有医保存卡 缴费人员类别 医疗参保人员类别 离退休类别 离退休日期 农转非类别 批准征地日期 农转工补缴单位名称 是否患有特殊病 特殊标识 残疾证编号 兼职 《成都市工作居住证》编码 有效截止日期 委托代发基金银行名称 委托代发基金银行行号 委托代发基金银行帐号 养老保险视同缴费年限 定点医疗机构 1 定点医疗机构 2 定点医疗机构 3 定点医疗机构 4 定点医疗机构 5 本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。 参保人签字： 签字日期： 年 月 日 注：新参保人员需交身份证复印件 2 张，1 寸白色底免冠彩色照片 2 张，户口本复印件 1 套（户口本首页和个人页）及此表。