医疗保险全部课件 第7章 医疗保险监督.pptVIP

医疗保险学 ;主讲内容;;第一节 医疗保险监督概述;2.医疗保险监督的必要性 定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之间的矛盾 医生与被保险人之间的矛盾 疗效与医疗费用之间的矛盾 社会医疗保险基金的筹集与偿付之间的矛盾 期望与结果之间的矛盾;二、医疗保险监督的目标和对象 1.医疗保险监督的目标 促进医疗保险事业持续健康快速发展，实现社会福利的最大化。 2.医疗保险监督的对象 参保人、参保单位 定点医疗机构 医疗保险机构 医疗保险工作人员;3.医疗保险监督的有何功能？ 1.制约功能 2.参与功能 3.预防功能 4.反馈功能;三、医疗保险监督的基本原则 1.目的性原则 2.客观性原则 3.异体监督原则 4.超前监督原则 5.经济性原则;大家有疑问的，可以询问和交流;四、医疗保险监督的方式 一般监督；专门监督；职能监督（财政、审计、物价）；社会监督 ;一、监督内容 1.对门诊的监督 2.对住院的监督 3.对定点医疗单位总的情况监督;门、急诊审核管理;门诊大病审核管理?????? ??? ㈠ 市医保事务管理中心负责门诊大病的相关审核工作。??? ㈡ 审核标准??? 1．肿瘤放、化疗等月门诊大病费用大于1万元的；??? 2．尿毒症透析月门诊大病费用大于1.5万元的；??? 3．肾移植术后抗排异治疗月门诊大病费用大于1.5万元的。;;对住院的监督