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泉州市职工非因工伤残 或因病丧失劳动能力程度鉴定表（2） 泉劳鉴病字〔201 〕 号 伤 病 职 工 姓 名 性别 出生年月 一寸彩色 相片 身份证号码 联 系电 话 户口所在地 邮编 伤病名称 伤病发生时间 申 请 人 姓 名 身份证 号 码 与 伤 病 职工关系 关系 用 人 单 位 名 称 联系人 详细地址 及邮编 联系电话 及 就 诊 医 院 诊 断 结 论 伤 病 情 概 况、 诊 疗 经 过 申请人(签章)： 年 月 日 用 人 单 位 意 见 法定代表人 (签章)