医师定期考核机构申请表..docxVIP

附表1 医师定期考核机构申请表 机构（组织）名称 机构（组织）地址 机构（组织）法人 提交申请材料 （附后） 1、 医疗机构执业许可证或社会团体法人登记 证书副本复印件； 2、 已设立医师考核委员会的证明文件； 3、 医师考核委员会的组成人员名单； 4、 医师定期考核具体方案和工作制度。 机构（组织）  申请意见 法人签章： （公章） 年 月 日 卫生行政部门 审批意见 （公章） 年 月 日 注：此表一式2份，一份审批后交申请机构（组织），一份存档 附表2 医师定期考核表 医 姓名： 性别： 师 专业技术职务： 医师资格证书号码： 基 医师执业证书号码： 本 本次考核医师执业范围执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗机构名称： 信 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 息 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 考核周期 年 月至 年 月 考 执行简易程序口 理由：口5年以上执业经历，良好行为记录 核 □12年以上执业经历，无不良仃为记录 信 考核完成时间 年 月 日 息 考核机构名称： 完成工作数量 □合格 □不合格 考 工 完成工作质量 □合格 □不合格 核 作 其他 意 成 考核结果 □合格 □不合格 见 绩 年 月 日  职 考 业 考核结果 □合格 □不合格 道 年 月 日 核 德 免试口 理由：□通过住院医师规范化培训 业 □通过晋升上一级专业技术职务考试 意 务 测试方式: 力 临床技能 □合格 □不合格 水 综合笔试 □合格 □不合格 见 平 测试结果: □合格 □不合格 年 月 日 考 对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意 核 考核结论: □合格 □不合格 结 年 月 日 果 备 注 注：1、在选定的□内划 2、 考核不合格原因填入备注栏。 3、 对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏 4、 其它需说明的问题记入备注栏。 5、 考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考 核管理系统（机构版）》软件 附表3 市、县（区）医师定期考核结论汇总表 姓名 医师资格 证书号码 医师执业 证书号码 考核情况（合格填2、不合格填0） 考核结论 完成政府 指令任务 推广应用 成熟技术 工作数量 各种质量 职业道德 业务水平 考核医师所在机构： 考核周期: 医师定期考核机构（公章）： 制表日期: 年 月曰 注：此表一式 2 份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门 附件1 医师定期考核通知单 : 根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和 《浙江省医师定期 考核管理办法实施细则》要求，安排你于 年 月曰午 时来本机构 参加医师定期考核业务水平测试， 请准时到场。 此通知。 考核机构（公章）： 年 月 日 附件2 医师定期考核结果通知单 : 根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和 《浙江省医师定期 考核管理办法实施细则》要求，本考核机构于 年 月 日 对你进行了医师定期考核业务水平测试， 结合对你所在执业机构的工 作成绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为：合格□不 合格□，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起 30日内 向本机构提出复核申请。 此通知。 考核机构（公章）：