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广东省医院营养科标准营养病历首页 广东省医院营养科标准营养病历续页 姓名： 科室： 床号: ID号： 住院号： 姓名： 性别： 家庭住址： 年龄： 民族： 工作单位： 籍贯： 职业： 联系电话： 科室： 床号： 入院日期： ID号： 住院号： 营养治疗时间： 主管科室医生： 主管营养医师： 病史（主诉，现病史）： 既往史及个人史： 临床诊断： 营养专科体格检查 儿童及青少年： 身高： cm 体重： kg 平常体重： kg 头围： cm 胸围： cm 目标体重/身高： kg/cm 成人： 身高： cm 体重： kg 平常体重： kg 腰围： cm 握力： kg 理想体重： kg 上臂围： cm 体质指数： kg/m2 三头肌皮褶厚度： mm 头发： □灰暗 □黄 □稀 □密 □干 □脆 □易断 □秃发 □正常 □其他： 眼结膜/角膜： □充血 □干燥 □苍白 □毕氏斑 □正常 □软化 □溃疡 □正常 □其他： 舌： □猩红色 □舌缘齿痕 □光滑舌 □溃疡 □乳头萎缩 □乳头肥大 □正常 □其他： 齿龈/齿： □充血 □肿胀 □易流血 □苍白 □溃疡 □龋齿 □缺齿少齿 □正常 □其他： 甲状腺： □肿大 □结节 □硬 □软 □正常 □其他： 皮肤： □干燥 □瘀点 □瘀斑 □毛囊角化 □水肿 □黄染 □皮炎 □正常 □其他： 指/趾甲： □反甲 □苍白 □杵状指 □脊状甲 □正常 □其他： 皮下组织： □水肿 □脂肪减少 □脂肪增多 □正常 □其他： 肌肉/骨骼： □肌肉萎缩 □颅骨软化 □前囟未闭 □方颅 □干骺端肥大 □正常 □其他： □鸡胸 □漏斗胸 □肋骨串珠 □“X”形腿 □“O”形腿 □哈氏沟 广东省医院营养科标准营养病历续页 姓名： 科室： 床号: ID号： 住院号： 是否曾服用营养补充剂（种类、剂量、次数、服用持续时间）： 忌食或过敏食物： 营养风险筛查评分：________分 营养评价：□营养状况正常 □轻度营养不良 □中度营养不良 □重度营养不良 营养治疗计划 目标：能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 水分 ml 营养治疗方案： ※途径：□经口膳食 □肠内 □肠外 经口膳食 ★医院常规膳食：□禁食 □普食 □软饭 □半流质 □流质 ★治疗膳食： □限盐（钠）膳食 □中链甘油三酯膳食 □限饱和脂肪、胆固醇膳食 □限单胺类饮食 □限脂肪膳食 □低嘌呤膳食 □少渣膳食 □高纤维膳食 □高蛋白膳食 □低蛋白膳食 □高能量膳食 □低能量膳食 □正常膳食 □ 肠内 ★肠内营养途径：□经口 □鼻胃管 □鼻十二指肠管 □鼻空肠管 经皮内镜下胃造瘘（PEG） □经皮内镜下空肠造瘘（PEJ） □肠内营养：□要素制剂：□短肽型 □中链甘油三酯型 □特殊治疗用途要素制剂 □非要素制剂：□混合奶 □匀浆膳 □营养配方：□儿童型 □成人型 ★肠外营养途径：□中心静脉：□经外周静脉中心静脉置管（PICC） □锁骨下静脉 □颈内静脉 □股静脉 □外周静脉 □肠外营养： □单瓶脂肪乳: □长链脂肪乳 □中长链脂肪乳 □结构脂肪乳 □鱼油脂肪乳 □单瓶氨基酸：□平衡型氨基酸 □支链氨基酸 □小儿氨基酸 □卡文 □全合一 主任医师/主任： 上级营养医师： 经管营养医师： 标准营养医嘱单 医嘱日期 医嘱内容 营养医师签字 停用日期 标准营养医嘱单（首页） 性别 年龄 岁 职业 输注途径 身高 cm 标准体重 kg 实体重 kg 体温 ℃ 临床诊断 蛋白质热比