病程记录日常病程记录(精神科).ppt

精神科日常病程记录书写中的;一、日常病程记录书写的总体要求概述;卫计委卫生部2010版及2015版广东省卫计委 病历书写规范要求 ◆日常病程记录是指继入院记录后，经治医生对患者住院期间病情和诊疗过程所进行的经常性、连续性记录。 ◆由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 ◆书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 ;卫计委卫生部2010版及2015版广东省卫计委 病历书写规范要求 ◆对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 ◆对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 ◆对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录至少3天记录一次病程记录。;日常病程记录具体内容 ◆记录时间； ◆上级医师查房意见、会诊意见，医师分析讨论意见； ◆病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），根据病情需要有针对性记录； ◆所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由； ◆向患者及其近亲属告知的重要事项等； ;日常病程记录具体内容 ◆查房时患者精神状态情况（本次学习内容）； ◆查房时患者躯体情况； ◆查房时药物副反应情况； ◆患者的病情、症状、体征及各种治疗变化、新开检查的原因及目的、实验室检查回报及分析、判断和评价，对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据； ◆患者家庭、社会与患者医疗关联的各种情况。 ;日常病程记录具体内容书写基本要求 ◆及时、准确、真实，完整记录患者住院期间的诊疗过程、病情变化。 ◆对患者病情变化情况全面系统进行综合分析、判断、重点突出，前后连续联贯的记录。 ;二、对患者精神状态情况的记录要点;大家有疑问的，可以询问和交流;对认知过程书写，一般是： （1）从患者意识状态开始书写； （2）然后是与患者接触情况的描述； （3）检查过程中患者注意情况； （4）感觉和知觉情况； （5）言语和思维情况。;（1）对患者意识状态描述： ①意识清晰：患者意识清晰，对各??刺激反应 存在，定向力完好。 ②意识不清晰：患者意识不清晰处（嗜睡状态、 昏睡状态、谵妄状态、浅昏迷状态、深昏迷状 态、精神晃忽状态）。 ;（2）对患者接触情况的描述： ①接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。 ②接触被动合作：交谈时，患者仅被动回答，缺发主动言 语，问之方答，不问则缄默不语。 ③接触不合作：交谈时，患者拒答或缄默不语；患者不愿 暴露内心体验，患者交谈时拒答与患者精神活动相关问题。 ④接触困难：A、患者言语东拉西扯，上一句话与下一句 话内容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者进 行有效交谈。B、患者言语时，一句话中词与词不相关联， 让人无法理解。C、患者失语，仅能用手比画来进行表达。 D、患者为聋哑人，无法进行言语交流，但可以用哑语交流。 ;（3）患者注意情况的描述： ①注意增强：患者主动注意显著增强。交谈时 患者目光紧盯医生，十分注意医生的一举一动， 对医生的微小细节都保持高度注意和警惕；对 医生的每句话都要反复询问。 ②注意涣散：检查时见患者主动注意明显减弱。 注意力不能较持久地集中谈话上，时东张西望， 时沉于自我体验中，经常不能复述医生所述内容。 ;（3）患者注意情况的描述： ③注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意 都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需要 医生用较大的声音提醒才能引起注意。 ④注意转移：患者主动注意不能持久，被动注 意明显增强。患者不断随周围环境的变化而不 断改变话题，不时因外界情况起身欲离开谈话 场所。 ;（4）对感觉和知觉情况的书写： ①错觉：患者存在病理性错觉，将天上飞行的 蚊虫看成投弹的飞机，惊恐卧于地上，医生护 士反复解说，患者仍坚信为真，不敢从地上爬 起。 ;（4）对感觉和知觉情况的书写： ②幻觉：A、患者存在病理性幻觉，表现为言语 性评议性幻听及幻视。内容为：患者近一周持 续听到一个陌生的男人声音在评论自己，说自 己坏话。三天前开始看见这个男人不断出现在 家中白墙上，面容不清晰，但觉得十分狰狞， 常穿黑色风衣，白皮鞋。 ;（4）对感觉和知觉情况的书写： ②幻觉：B、患者存在病理性幻觉，表现为性 接触感幻觉，查房时患者双手蒙眼，高声呼救， 称有一个隐形恶人正在非礼她。 C、内脏幻觉：患者存在内脏幻觉： 患者诉：“我的肠子里寄生了怪虫，我能感到 虫在里面爬行、有时在啃吃肠子。我感到我的 肠子有的地方都腐烂了”。 ;（4）对感觉和知觉情况的书写： ③感知综合障碍：患者存 在感知综合障碍，患者诉： “我感到看见的人都变成 了个子很小的小人，我自 己却变得又高又大，像个 巨人。”。 ;（5）对言语及思维情况的书写： ①思维迟缓：交谈