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疟疾个案调查表 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 全国疟疾病人个案调查表 编号： □□ □□ □□ □□ 一、 一般情况 户籍所在地： 省 县(市) 乡(镇) 村 住 址： 省 县(市) 乡(镇) 村 户主姓名：  患者姓名：  性别：□ 男＝1，女＝2； 年龄： 职业： □ 农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7； 幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10 ；其他＝11 文化程度：□ 文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5 患者家中有无防蚊设施：□ 蚊帐＝1，纱门＝2，纱窗＝3，蚊帐、纱门＝4，蚊帐、纱窗＝5，纱门、纱窗＝6，蚊帐、纱门、纱窗＝7， 全无＝8 患者是否有使用蚊帐习惯：□ 无＝1 有＝2； 患者是否有露宿习惯：□ 无＝1 有＝2； 二、本次发病情况 1、发病地点： 省 县(市) 乡(镇) 村 2、发病日期： 年 月