重症肺炎的诊治进展.docVIP

……………………………………………………………精品资料推荐………………………………………………… PAGE PAGE 1 山东大学齐鲁儿童医院呼吸科?马香?首都医科大学附属北京儿童医院?杨永弘重症肺炎是一组独特的肺炎综合征，病死率高，并需要特殊的治疗方法。广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎（?SCAP?）及医院获得性肺炎（?SHAP）。由于?SHAP?的前瞻性研究并不多，一般均参照?SCAP?进行诊治。重症肺炎的定义目前?SCAP?的定义和患儿是否须进入重症监护病房（?ICU?）治疗的标准尚未统一。2007?年，美国胸科学会（?ATS?）和美国感染病学会（?IDSA?）制定了?SCAP?标准（表?1?）。我国?2006?年的社区获得性肺炎（?CAP?）诊断和治疗指南中，也提出了重症肺炎的诊断标准（表?2?），但在实际应用过程中，不同地区、不同医院实际执行的标准很不统一。表?1 ATS?与?IDSA?的重症社区获得性肺炎诊断标准主要标准⑴?需要创伤性机械通气；⑵?需要使用升压药物的脓毒性休克。次要标准⑴?呼吸频率＞?30?次?/?分；⑵?氧合指数（?PaO2/FiO2?）＜?250?；⑶?X?线提示多肺叶受累；⑷?意识障碍；⑸?尿毒症?[?尿素氮（?BUN?）＞?20 mg/dl]?；⑹?白细胞减少（＜?4.0×109/L?）；⑺?血小板减少症（＜?100×109/L?）；⑻?体温降低（中心温度＜?36°C?）；⑼?低血压需要液体复苏。注：具?1?条主要标准或至少?3?条次要标准可诊断表?2?我国?2006?年重症肺炎诊断标准⑴?意识障碍；⑵?呼吸频率＞?30?次?/?分；⑶?动脉氧分压（?PaO2?）＜?60 mmHg?、?PaO2/FiO2?＜?300?，须行机械通气治疗；⑷?收缩压＜?90 mmHg?；⑸?并发脓毒性休克；⑹?X?线胸片提示双侧或多肺叶受累，或入院?48h?内病变扩大?≥50%?；⑺?少尿：尿量?＜?20 ml/h?或?＜?80 ml/4h?，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。注：有上述征象中的?l?项或以上，可诊断为重症肺炎重症肺炎的流行病学及病原分布《柳叶刀》（?Lancet?）杂志最近发表的文章表明，?2010?年，全球约有?1190?万儿童患有重症肺炎，其中?300?万儿童因极危重肺炎而住院。即使是在发达国家，肺炎造成的负担也很重。北美、欧洲、澳洲等发达国家，每年有约?260?万儿童罹患肺炎，其中有?150?万因肺炎而住院，每年大约有?3000?人死于肺炎。细菌是肺炎的主要病原，其中最常见的是肺炎链球菌（约占?1/3?），其他常见病原体还有嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌等。少见的病原体有肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体、呼吸道病毒、地方性真菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。随着时间和年代的变化，?CAP?的致病菌谱也发生了一定的变化，如肺炎链球菌的比例在逐渐减少，而肺炎支原体、肺炎衣原体等所占比例却在不断增加。同时，病原体的分布受很多因素影响，如地域环境、年龄、酗酒、吸烟、心肺疾病、口腔卫生、抗生素的使用、免疫抑制性疾病（包括使用糖皮质激素）、与动物接触等均可以影响病原谱发生变化。各种病原体的感染率也根据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同诊断标准而不同，因此临床诊治应该充分考虑地域环境对病原体的影响。2007?年，?ATS?及?IDSA?制定的?CAP?诊疗指南中阐述了各种病原体感染的高危因素。如酗酒者易感肺炎链球菌、口腔厌氧菌、克雷白杆菌、不动杆菌及结核杆菌等，慢性阻塞性肺疾病（?COPD?）或吸烟者常见的病原则以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌常见。引起?SCAP?的主要病原有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌和革兰阴性杆菌及流感嗜血杆菌等。目前，我国缺乏有关?CAP?病原体的大规模、多中心研究资料。通常认为，?SCAP?常见病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。重症肺炎的治疗初始经验性治疗的药物选择若未在就诊后?8?小时内给予初始抗菌治疗，患者在随后?30?天内的病死率将明显增加；若在就诊后?4?小时内及时给予抗生素，可以降低肺炎病死率。因此，一旦诊断成立，在留取微生物检验标本的同时，应立即进行经验性抗菌治疗。病原体的流行病学分布是初始经验性抗菌治疗的参考依据。2007?年，对于须入?ICU?治疗的?SCAP?患者，?ATS?及?IDSA?推荐的经验性用药分为两类。（?1?）?针对不存在特定病原感染者，推荐使用?β?内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林?