新疆-新疆医科大学第一附属医院-警铃圈.pptVIP

因果关联图 严重性不明确 经验不足 专业能 力欠缺 外界因素干扰 工作繁忙 质控项目不明确 医嘱不明确 病情不熟悉 参数设置与病情不符 交接班 不到位 不会识别 +3, -2 +1, 0 +1, -2 +5, 0 +4, 0 +5, -2 0, -3 0, -1 0, -3 0, -4 +1, -3 冰 山 图 治标问题 治标问题 过渡问题 工作忙 经验不足 病情不熟悉 治本问题 报警严重性不明确 报警上下限设置与病情不符 交接班不到位 不会识别 专业能力欠缺 外界因素干扰 质控项目不明确 5、解析-真因判定表 问题点 要因 文献或现场实例说明 判定 报警处置重视程度不足 报警严重性不明确 文献报道：报警但是没有护士对其作出反应，从而导致患者死亡。 √ 交接班不到位 交接班质控中出现频次较高 √ 外界因素干扰 现场各种人为环境因素及各种设备报警声音均影响 √ 质控项目不明确 未在护理质控中明确作为扣分项目 √ 经验不足 护理人员工作年资不同、个别低年资护士临床经验不足 √ 医嘱不明确 护理人员认为医生应明确标注报警上下限 × 备注 判定：符合√ 不符× 问题点 要因 文献或现场实例说明 判定 报警上下限设置不当 报警上下限设置与病情不符 收治患者病情复杂，部分设置上下限不能结合病情 √ 交接班不到位 交接班之质控中出现频次较高 √ 不会识别 现场各种人为环境因素及各种设备报警声音均影响 √ 专业能力欠缺 护士能级不同、人员流动大、培训不到位 √ 质控项目不明确 未在护理质控中明确作为扣分项目 √ 病情不熟悉 责任心欠缺、未能自觉熟悉患者病情 × 备注 判定：符合√ 不符× 5、解析-真因判定表 问题点 要因 文献或现场实例说明 判定 报警声源 不清 外界因素干扰 现场各种人为环境因素及各种设备报警声音均影响 √ 报警严重性不明确 文献报道：报警但是没有护士对其作出反应，从而导致患者死亡。 √ 不会识别 现场各种人为环境因素及各种设备报警声音均影响 √ 专业能力欠缺 护士能级不同、人员流动大、培训不到位 √ 备注 判定：符合√ 不符× 5、解析-真因判定表 6、对策拟定 问题点一 主要因 对策方案 评价 总分 采行 提案人 实施计划 负责人 对策编号 可行性 经济性 效益性 时间 地点 报警处置重视程度不足 1.报警严重性不明确 1.结合文献对护士进行案例教育和培训 75 32 32 139 √ 于湘友 2014年4月21日至5月18日 重症医学科二病区 张莉 汪晶 ① 2.交接班不到位 2.进行交接班质控，将其作为绩效考核内容 80 21 18 119 √ 张莉 ②③ 3.外界因素干扰 3.全面降低外界干扰 85 17 35 137 √ 侯芳 ④ 4.质控项目不明确 4.将其明确列入质控项目 75 25 33 133 √ 马蓉 侯芳 ② 5.经验不足 5.通过培训，逐步提高护士的认知水平 85 42 33 160 √ 宋云林 ① 备注 注：全体圈员根据每一评价项目，即可行性、经济性、效益性进行对策的选定。评价标准：优5分，可3分，差1分。圈员17人参加，单项最高分85分，最低分17分 问题点 二 主要因 对策方案 评价 总分 采行 提案人 实施计划 负责人 对策编号 可行性 经济性 效益性 时间 地点 报警上下限设置不当 1.报警设置与病情不符 1.通过规范化培训，使护士灵活掌握设置要求 85 46 32 163 √ 汪晶 2014年4月21日至5月18日 重症医学科二病区 张莉 侯芳 ① 2.交接班不到位 2.进行交接班质控，将其作为绩效考核内；与医生做好沟通 80 21 18 119 √ 张莉 ②③ 3.不会识别 3.规范化培训及现场指导 85 44 38 167 √ 夏英 杨静 ① 4.专业能力欠缺 4.规范化培训及现场指导 85 44 38 167 √ 侯芳 马蓉 ① 5.质控项目不明确 5.将报警设置与交接列入质控项目 75 25 33 133 √ 马蓉 侯芳 ② 备注 注：全体圈员根据每一评价项目，即可行性、经济性、效益性进行对策的选定。评价标准：优5分，可3分，差1分。圈员17人参加，单项最高分85分，最低分17分 问题点 三 主要因 对策方案 评价 总分 采行 提案人 实施计划 负责人 对策编号 可行性 经济性 效益性 时间 地点 报警声源不清 1.外界因素感染 1.全面降低外界干扰 85 0 0 85 √ 付健 2014年4月21日至5月18日 重症医学科二病区 张莉 马蓉 ④ 2.报警严重性不明确 2.结合文献对护士进行案例教育和培训 75 32 32 139 √ 张