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特发性室性心动过速的临床表现、电生理特点及治疗首都医科大学心血管病研究所北京红十字朝阳医院 张建军特发型室速的概念发生于无明显器质性心脏患者的室性心动过速占室性心动过速的10%根据QRS形态分为左室IVT和右室IVT。IVT的射频消融成功率达85%-100%。IVT的临床表现临床症状 无特征性 心悸 低血压 晕厥前症状 晕厥大部分病人预后良好，罕有猝死报道IVT的临床表现2．IVT的心电图表现左室IVT---右束支阻滞形态 右室流出道IVT---左束支阻滞形态ILVT的部位及心电图表现起源于左室后下间隔部V1呈完全性右束支传导阻滞图形额面电轴左偏或极度右偏V5、V6导联R/S小于1QRS宽度较窄，多为0.12—0.14sILVT的部位及心电图表现起源于左室游离壁或折返环出口位于左游离壁V1呈R、Rr、rR、RsR、rsR等RBBB图额面电轴右偏V1至V6的S波逐渐加深，V5、V6导联R/S小于1左室间隔部室速的的消融部位左图：左前斜位(LAO45)，消融靶点多偏间隔右图：右前斜位(RAO30)，消融靶点多位于心尖与后间隔的中1/3 ILVT的部位及心电图表现起源于左室流出道V1导联呈单向的R波或Rs,个别病人呈rS型，但V2导联呈单向的R波或RsII 、III、 avF导联呈单向的巨大R波消融导管的选择及操作消融左室间隔部室速时，多选择EPT小弯或中弯温控双向转动导管，五次条件室可选择较新的Cordis 红、黄大头IRVT的部位及心电图表现起源于右室流出道近间隔部 V1呈LBBB形、 I导联QRS倒置 额面电轴右偏（II、III、avF为R波） QRS一般较宽，多在0.14—0.16s 胸前导联R/S移行慢 右室流出道室速消融时导管的位置左图：LAO45，可以判断导管在流出道的间隔部还是游离壁，同时根据His 导管的水平，判断消融导管据肺动脉瓣和三尖瓣环的高低、IRVT的部位及心电图表现起源于右室流出道右侧游离壁近三尖瓣 V1呈LBBB形、 I导联QRS振幅小 额面电轴正常、右偏（II、III、avF为R波） QRS一般较窄 胸前导联R/S移行慢IRVT的部位及心电图表现起源于右室流出道游离壁近肺动脉瓣 V1呈LBBB形、 I导联QRS振幅小 额面电轴正常、右偏（II、III、avF为R波） QRS一般较窄 胸前导联R/S移行快VT电生理特征间隔部心内膜ILVT主要机制是折返(异搏定敏感性VT)流出道的ILVT机制可能是自律性增高流出道的IRVT机制可能是触发活性或自律性增高(异丙肾上腺素易发性VT)IVT的诊断特异的体表心电图表现排除器质性心脏病 * 心脏超声 * 心室晚电位 * 12导联心电图 右室造影 心脏磁共振 IVT的治疗经导管射频消融治疗IVT为根治性手段 成功率高、并发症低药物治疗有效率高，但仅能缓解症状首选导管消融 IVT的射频治疗ILVT的标测 以激动标测为主辅以起搏标测。要求包括p电位在内的最大提前量IRVT的标测 以起搏标测为主辅以激动标测。要求起搏电图至少与室速发作图11/12一致室速标测方法之一--------起搏标测要求12导联心电图QRS12/12基本一致起搏心电图与室速时的体表心电图完全一致，起搏标测常用于右室流出道室速的射频消融标测方法之二-------激动顺序标测包括p点位在内的心室波较体表心电图提前62msLAO体位下示导管位于左室下后间隔左室间隔部室速的消融（RAO)导管位于中1/3的范围内 RAOLAO右室流出道室速的消融的导管操作IVT的射频治疗 消融导管选择ILVT--------- EPT2031 2531IRVT--------- EPT Blazer II、2531、兰加硬温控大头温度设置60-70°体位LAO45°结合RAO30°IVT的射频治疗消融室速在放电10S内终止室速被导管压迫终止，起搏标测满意时放电放电时室早增多然后减少多为有效标志室速消融：放电后室速中止，注意室速中止时无室性早搏，是消融成功的标志室速消融成功的标准原有诱发程序不能诱发心动过速---客观性差诱发程序的重复性不佳----57%应增加靶点起搏诱发程序，并结合异丙基肾上腺素，提高结果判断的可靠性IVT的射频治疗为避免复发应注意以下事项消融后仍有早搏有复发的可能基础及静点异丙肾上腺素下完成右室心尖部、流出道、左室等多部位分级递增及程序期前刺激严格的诱发程序有助于减少复发IVT的射频治疗并发症LBBB或III AVB损伤主动脉瓣损伤冠状动脉心包填塞预防多体位投照、对危险部位的ILVT在窦律下放电、温控下消融、熟悉冠脉走行IVT的药物治疗ROVT *B-阻滞剂 普鲁帕酮 胺碘酮 索它洛尔ILVT *异搏定 普鲁帕酮 胺碘酮 索它洛尔