新生儿无创呼吸.pptxVIP

危重新生儿呼吸分级管理之非侵袭性呼吸支持王来栓复旦大学附属儿科医院1972年如何抢救1kg重的早产儿三胞胎出生：体重分别是880g, 1100g, 1280g当时只有一个值班医生，没有窒息复苏团队没有呼吸机等呼吸支持设备主治医生问哪个患儿看起来更好一点（重点抢救）？1100g的那个这个患儿采用人工球囊正压通气一晚上，另外两个常规吸氧第二天三个全部死亡2007年如何抢救1kg重的早产儿患儿出生前复苏团队已经准备好所有的抢救设备复苏团队都经过严格的新生儿复苏培训呼吸机也都处于备用状态各种静脉营养、抗生素、生命支持技术都具备基本上每一个象这样的孩子都能抢救成活，且不留后遗症不同国家新生儿死亡率比较(1950-2010)过去半个世纪是呼吸支持的世纪！1960s - NICU (新生儿重症监护病房建立)1990s - 肺表面活性物质 - 产前地塞米松使用 - 高频通气 - 一氧化氮吸入2000s -新法复苏，触发机械通气 - ECMO 呼吸支持的发展(50年来)无呼吸支持阶段（最早）无创呼吸支持阶段简易有创呼吸支持阶段现代无创呼吸支持阶段 优化的呼吸管理阶段个体化序贯优化的呼吸管理阶段（最近）。。。。NICU有创和无创通气使用情况变化趋势无创通气呼吸治疗方法的演变和延伸器官支持治疗机械通气:无创和有创器官替代治疗ECMO，干细胞治疗BPD器官替换治疗肺移植/心肺联合移植21世纪新生儿医学挑战PVL、IVHROPBPDNECWhy?What?When?How?Where?????无创呼吸支持？有创？无创呼吸支持？没有无创的呼吸支持，只是有创的结局和程度不同生理性呼吸非侵袭性呼吸支持（有创的）：Delivery of ventilatory support without the use of an invasive artificial airway侵袭性呼吸支持（有创的）Non-Invasive Ventilation NeonatalBeth Israel Hospital Boston Respiratory Care呼吸支持设备呼吸中枢(发号施令)O2团队协作，各司其职肺（氧合，O2）肺（换气，CO2）O2O21O2Hb（载体）O2 心脏(输油管道)11 供氧过程（呼吸系统、动静脉、毛细血管）利用氧正常的呼吸功能调节脑干呼吸中枢：启动节律呼吸，控制呼吸节律和深度正常胸腔内为负压，吸气是呼吸中枢调控下的呼吸肌肉收缩主动耗能过程，呼气时为被动过程安静或活动状态下通过交感/副交感神经张力的平衡 精准调节呼吸节律和频率呼吸系统通过二氧化碳张力的调节反馈作用于呼吸中枢二氧化碳张力又是调节脑部血管张力和脑血流的关键因素 （脑血管又存在自主调节功能）呼吸支持的分类肺部原发 疾病---対因治疗举例：肺外疾病的呼吸支持----对症治疗 （为救治原发性提供时间和可能）举例：呼吸支持适应症呼吸系统本身疾病呼吸系统之外病变RDSMAS重症肺炎膈疝。。。对症/対因治疗机械通气是目的中枢性呼吸衰竭复杂先天性心脏病手术中脓毒血症。。。。。对症治疗（为治疗原发病赢得时间和机会）机械通气是手段呼吸支持氧合功能的实现吸入氧浓度氧合平均气道压吸气峰压流量吸气末压吸呼比值二氧化碳排出Open the lung and keep the lung open呼吸支持通气功能之实现每分通气量潮气量呼吸频率阻力吸气时间呼气时间时间常数吸呼比压力梯度顺应性吸气末压吸气峰压 呼吸支持目标（无论是无创或有创）呼吸机使用的目标支持氧的输送(氧合)和二氧化碳的排出(通气)防止呼吸机叠加（导致）损伤， 减少（避免）已有的肺损伤气压伤容量伤生物伤插管伤促进正常肺发育使用呼吸机的最高境界是不用呼吸机新生儿呼吸支持观念的改变？（呼吸支持可以治病也可致病）肺保护性通气策略现在注重多脏器保护肺保护性通气策略脑保护性通气策略重要脏器保护性通气策略实施个性化的机械通气策略单个病人呼吸支持的连续性(序贯呼吸支持)26周，540g早产儿NICU60天内有创和无创呼吸支持的组合使用出生复苏T-组合CPAP非侵袭性通气低流量氧疗侵袭性机械通气 鼻塞高流量非侵袭性通气 呼吸支持方法和阶段性（分级管理） 疾病好转，损伤也减轻 疾病恶化，损伤也加重 呼吸支持目的的统一性：氧合和通气最大化，损伤最小化治病最大化 致病最小化 同一目的下的方法选择是艺术（难点） 疾病好转，损伤也减轻 疾病恶化，损伤也加重 同一目的下方法选择：目的和方法的统一 早产儿RDS无创-常频-高频高频-常频-无创常频-高频-无创常频-无创-高频高频-无创-常频目的改善RDS患儿氧合和通气（最大化）+保护肺和其他脏器（损伤最小化）（伪命题） 同一目的下方法选择：目的和方法的统一单选：飞机，火车，汽车自行车，步行多选：飞机-汽车-步