0-6岁小儿神经心理发育检查记录表.docxVIP

0-6 岁儿童体格与智能发育检查记录表 姓名 性别 民族 测查日期 年 月 日 身长 体重 住址 出生日期 年 月 日 头围 囟门 父亲 文化程度 职业 实足年龄 年 月 日 牙齿 备注 母亲 文化程度 职业 体格评价： 智能评价： 项目 1 2 3 4 5 6 精细运动 1.握持反射 口 7.握持拨浪鼓2-3秒口 握手玩 口 握持拨浪鼓30秒口 19.摇拨浪鼓 口 26.抓住近处玩具 口 31.耙弄积木 口 认知能力 铃声反应 口 跟视红球过中线 口 8.注意大玩具 口 14.跟视红球180° □ 注视小丸 口 寻找声源 口 27.注视第二块积木 口 寻找红球 口 拿二块积木 口 语言能力 4.自发喉音 口 9.发元音 口 15.逗笑R □ 22.高声叫R □ 28.咿呀作声R □ 34.呼名转头 口 社交行为 5.跟视行人 口 10.逗引反应 口 16.自发微笑R □ 23.认熟人 口 29.见食物兴奋R □ 自喂饼干R □ 躲猫猫 口 粗大运动 6.拉腕坐起 口 11.俯卧抬头离床面 口 俯卧抬头45° □ 抱起竖头 口 俯卧抬头90° □ 扶掖站立 口 30.拉坐 口 37.仰卧翻身 口 项目 7 8 9 10 11 12 精细运动 耙弄小丸 □ 抓取第二块积木 口 拇它指捏小丸 口 试图取第三块积木口 52.拇食指捏小丸 口 58.拇食指捏小丸熟练口 65.寻找积木 口 73.试投小丸 口 认知能力 够玩具 口 积木换手 □ 用手追逐玩具 口 有意识摇铃 口 杯中取积木 口 对敲积木 口 取杯下积木 口 寻找盒内硬币 口 积木放杯中 口 推玩具车 口 74.盖瓶盖 □ 语言能力 42.无意识大、妈音RD 49.模仿发音R □ 55.欢迎再见R □ 61.模仿语音R □ 68.发单字音R □ 75.主动叫爸妈R □ 社交行为 43.镜像反应 口 50.懂得表情 口 56.表示不要 □ 62.懂事物名称R □ 懂得“不” R □ 模仿拍娃娃 口 76.配合穿衣 口 粗大运动 44.独坐自如 口 51.扶物站立 口 57.爬行 口 1 / 3 拉栏站起 口 扶栏行走 口 蹲下取物 口 独站片刻 口 独站稳 口 牵一手可走 口  项目 15 18 21 24 27 30 精细运动 自发乱涂 □ 搭2层塔 口 模仿画线 口 搭4层塔 口 94.搭8层塔 口 101.翻书3页 口 107.模仿画垂直线 口 114.模仿搭桥 口 认知能力 81 .倒小丸 口 82.盖严瓶盖 □ 89.正放圆形 口 95.倒放圆形 口 102.正放样式版 口 知道大小 口 倒放样式版 口 知道1与许多 口 识别红色 口 语言能力 识眼耳鼻手 口 说3-5个字R □ 做3件事（积木）□ 说十个字R □ 会简单问题 口 说句子3-5字R □ 说儿歌 口 自发提问题R □ 110.会说句子8-10字口 117.识图10张 口 社交行为 85.会脱袜子 口 92.自控大小便R □ 98.表示需要R □ 105.说用途 口 会脱单衣裤R □ 有是非观 口 118.倒水不洒 □ 粗大运动 86.独走自如 口 93.过肩扔球 口 扶栏上楼 口 脚尖走R □ 106.双足跳 □ 113.独自上楼 口 119.独脚站2秒 口 项目 33 36 42 48 54 60 精细运动 模仿画圆 口 搭十层塔 口 模仿折纸 口 模仿画十字 口 136.模仿画正方形 口 143.画人像3个部位口 149.夹起花生米 口 155.画人像7个部位 口 认知能力 122.知道里外 口 认识颜色2种 口 懂得“ 2” □ 懂得“ 5” □ 认识形状 口 拼图形 口 图画缺项2幅 口 认识颜色4种 口 拼椭圆形 口 图画缺项5幅 口 不合理图画（鸡）口 语言能力 知道性别 口 做三事（桌铃椅）口 理解冷累饿 口 识图14张 口 139.说反义词2个 口 146.说反义词4个 口 152.理解衣钟眼用途 口 图片识数 口 圆形的东西2个口 社交行为 穿鞋 口 解扣子 口 134.扣扣子 口 140.会穿上衣 口 147.洗手的道理 □ 153.知道手指数 口 160.物品原料 口 粗大运动 127.立定跳远 口 135.独脚站立5秒 口 交替上楼 口 独足跳 口 148.直线前进 口 154.独脚站立10秒 口 161.抓住蹦跳的球 口 项目 66 72 78 84 精细运动 162.画人像10个部位口 169.书写名字 口 177.译码 口 捆筷子 □ 描绘6边形 口 认知能力 知道左右 口 简单计算 口 拼人形板 口 不合理图画（雨）口 178.图画缺项（牛兔）口 数字类比 口 计算 口 语言能力 知道“姓” 口 知道事理 口 知道四季 口 无脚动物 口 肉从哪里来 口 面包原料 口