7 4人因失误及防人因失误工具.pptVIP

人因失误及防人因失误工具 2014 年 7 月 中国核电安全质量部 培训要求 守时 用心 静音 互动 一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法 CONTENTS 一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法 CONTENTS 4 2 1 3 5 一、人因问题概述 1979 年 3 月 28 日的美国三哩岛核电站事故 1999 年 9 月 30 日的日本茨城县东海村 JCO 核原料加工厂临界事故 1999 年 11 月的美国火星气象卫星坠毁 1986 年 1 月 28 日的美国挑战者号航天飞机失事 1986 年 4 月 26 日的前苏联切尔诺贝利核电站事故 世界 核电 行业 及航 空航 天领 域发 生的 几起 重大 人因 事故 原因都 直接或间接与人因失误有着密切的关系 人因失误 是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。 一、人因问题概述 人 非 圣 贤 孰 能 无 过 WANO 对 1993 至 2002 年期间共 940 份事件分析报告 进行了统计和分析发现，人因事件总数有 551 件，占 940 份事件分析报告的 58% 航空 事故 涉及或直接由人因导致的事件占 90% 以上 海运 事故 统计发现 80-85% 是人因导致 化工 事故 统计发现有 80-90% 是人因相关事件 数据揭示了人的因素在安全事件中起着关键的 作用。 安全问题，说到底就是人的问题 。 一、人因问题概述 IAEA 在《安全文化》中指出：“核电厂发生的任 何问题在某种程度上都来源于人为的错误。” 可预见 可管理 可预防 诱发人因失 误的因素 人的本性具有不确定性，偶尔犯错误是必然 的，最优秀的员工容易犯最低级的错误。 研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方 法的 10 倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于 事件发生前防止人因失误的发生。 一、人因问题概述 美国 PII 公司统计美国的动力工业 2350 个事件中，有十 种情况发生在 81% 的事件中，称为 “十大陷阱” 任务紧迫 环境干扰 任务繁重 面临新任务 过于自信 2 3 4 5 1 休假后的第一个工作日 醒来或饭后半小时 含糊或不正确的指令 不准确的沟通 工作压力过重 7 8 9 10 6 一、人因问题概述 人的固有局限性 精力有限 人能连续工作的时间有限 走捷径 人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开 展工作，做事的目标通常是满意即可而不是最优。 一心不能二用 人在一定的条件下，做事不能超过两件，如果同时进行更多的 工作，很容易出错。 人的状态波动 人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关。 重复行为的不一致性 人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现 新问题的风险。 一、人因问题概述 思维的倾向性 人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的，一些重要的 信息往往被过滤掉，而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进 来。 当局者迷 直接从事工作的人员往往难于发现自己的错误，而这些错误在 旁观者看来却显而易见。 想当然 凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样。 片面看问题 仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定。 只关注自己想关注的 故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实 视而不见。 人的固有局限性 一、人因问题概述 二、核电厂人因管理要素 三、减少人因失误的方法 CONTENTS 英国曼彻斯特大学心理学教授 James Reason ，在 2006 年提出了“人因失误影响因素图”： 个体 工作环境 组织 监管 社会外延 核电厂人因管理的基本理念和核心内容 二、核电厂人因管理要素 核 电 厂 人 因 管 理 的 基 本 理 念 1 2 3 4 5 6 即便是最出色的人也会犯错 诱发人因失误的因素是可预见、可管理、可预防的 个人行为受到组织管理过程和价值观的影响 良好的人员工作表现很大程度上依赖管理层、同行 以及下属的鼓励和支持 事件可以通过分析犯错的原因和学习经验教训来避免 良好的工作习惯直接影响人员的工作表现 二、核电厂人因管理要素 核 电 厂 人 因 管 理 的 核 心 内 容 1 2 3 4 5