全面便秘评估与管理临床实践指南.pptVIP

? 聚乙二醇和乳果糖是最常见的渗透性泻药，在我国应用也非常普遍。 指南中对聚乙二醇和乳果糖治疗慢性便秘和粪便嵌塞给予了充分的肯定。 一些研究结果表明聚乙二醇在增加每周排便次数、改善粪便性状、缓解腹痛等方面均优于乳果糖，认为应优先使用聚乙二醇治疗慢性便秘。 ? （3）使用刺激性泻药（如Bisacodyl）在短期内作为慢性便秘的二线治疗药物是合理的，推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B 指南对刺激性泻剂的应用给予推荐等级1B，主要是基于英国的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，该研究证实了根据罗马Ⅲ标准诊断的慢性便秘病人口服比沙可啶片4周的有效性和安全性。 然而该研究没有对比沙可啶治疗慢性便秘的长期疗效进行评估，而且缺乏其他常用刺激性泻剂（如大黄、番泻叶、酚酞）的数据。鉴于许多研究认为刺激性泻剂对肠壁内神经元有损伤，笔者仍然认为需要慎重应用，至少不应该长期、反复使用。 （4）对新药应用的考虑（如鲁比前列酮和利那洛肽），推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。 鲁比前列酮（Amitiza）是一种肠道2型氯离子通道激活剂，被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗成人慢性特发性便秘、阿片类药物治疗成人非癌性疼痛时引起的便秘，同时还用于治疗患有便秘型肠易激综合征且年 龄≥18岁女性病人。 利那洛肽（Linzess）是一种强效的鸟甘酸环化酶激动剂，在美国被批准用于治疗慢性特发性便秘和便秘型肠易激综合征。 目前这两种药物在国内应用尚不多。 其他新药如普芦卡必利（prucalopride）等在临床取得了较好疗效，但指南中未做特别推荐。 （5）生物反馈治疗是盆底功能障碍的一线治疗方法。推荐等级：基于中等质量证据的强推荐，1B。 指南对生物反馈治疗给予较强的推荐（1B）是符合临床实践的。生物反馈治疗可增加自主排便的次数，减少手助排便，同时具有更高的排便满意度。 生物反馈治疗最大的优点是安全、无创，对改善盆底功能障碍有较好的效果。特别是便携性生物反馈治疗仪有望给病人的家庭治疗带来长期的益处。 但治疗前如果存在便秘症状评分较高、高直肠感觉阈值、结肠传输时间延迟，则生物反馈疗法对盆底功能障碍的病人效果差。 4便秘的外科治疗 （1）难治性结肠慢传输型便秘的病人可能从全结肠切除、回肠直肠吻合术中获益。推荐等级:基于低质量证据的强推荐，1C。 如前所述，有关术式的选择，指南只是列举了目前发表的各种不同术式的研究结果，期望帮助临床医师根据病人的具体病情做出合适的选择，并未对某一术式进行特别推荐。 但指南特别强调，节段性结肠切除术治疗慢传输型便秘的失败率高达100%，而采用全结肠切除、回肠直肠吻合术（TAC-IRA）可达到较好的临床缓解（50%~100%）。 指南同时指出全结肠切除、回肠直肠吻合术（TAC-IRA） 术后较高的慢性腹痛、腹胀、腹泻发生率是导致病人生活质量较低的主要原因。尽管如此，仍有＞90%的病人表示愿意再次接受TAC-IRA治疗便秘。 指南对经腹腔镜全结肠切除回肠直肠吻合术也给予认可，而且一项回顾性研究结果表明开放与腹腔镜两种术式的疗效相当，但腹腔镜手术并发症较少。 指南中列举了常见的保留回盲部功能的术式，包括经腹或经腹腔镜结肠次全切除术、盲肠-直肠侧侧吻合术或逆蠕动盲肠直肠吻合术等。 与TAC-IRA术相比，这些术式也取得了满意的疗效，而且由于保留了回盲瓣，可以减少术后腹泻的发生。但也有研究认为结肠次全切除盲肠直肠吻合术后的病人更有可能出现持续性便秘，而且病人的满意度较低（73%）。 ? （2）伴随出口梗阻的慢传输型便秘病人，在行TAC-IRA之前需要对盆底功能障碍进行个体化治疗。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C。 ? 为减少慢传输型秘病人术后的便秘复发率，术前评估是否合并有出口梗阻和盆底功能障碍非常重要。 慢传输型便秘伴盆底功能障碍的病人，在接受结肠次全切除术前应接受生物反馈疗法。当排粪造影发现慢传输型便秘伴有直肠内套叠、直肠前突或肠疝时，推荐先处理相关的出口梗阻原因，然后再行或同时行TAC-IRA。 便秘评估与管理临床实践指南 章志坚 美国结直肠外科医师学会（ASCRS）于2016年发布了《便秘评估与管理临床实践指南》，该指南在2007年发布的《便秘治疗临床实践参考》的基础上进行补充与更新。 在便秘的评估方面：强调了病史采集和体格检查的重要性，对肛门直肠生理学检查、结肠传输试验、排粪造影等传统检查项目均给予1类推荐。 在便秘保守治疗方面：虽然指南对短期使用刺激性泻药、生物反馈治疗均给予1类证据推荐。但笔者认为对于刺激性泻剂的应用仍应保持审慎态度。 在便秘的手术治疗方面：对全结肠切除回肠直肠吻合术给予1 类推荐，对次全结肠切除盲肠直肠等各种吻合方式也给予客观的评价；对直肠前