膈肌膨升症麻醉病例讨论.pptxVIP

左膈膨升症麻醉病例讨论武警重庆总队医院麻醉科 病史摘要女性，39岁，因腹痛伴胸闷,气促9天入院。初步诊断为：1.“膈疝？” 2.膈膨升症？ 3.肺部感染 4.急性呼吸衰竭于2月11日1:00全麻下急诊行剖胸探查术病史摘要 主诉：腹痛伴胸闷,气促9天 简要病史：9天前，无明显诱因出现上腹部阵发性刺痛，伴胸闷气促，间断心悸、咳嗽、咳白色粘液样痰液，无恶心、呕吐、腹泻、无肛门停止排便排气，无胸痛、无畏寒、发热。8天前在某区级医院行胸部CT示： 1.左舌叶及下叶炎症伴左侧胸腔少量积液 2.左膈膨升症。病史摘要 简要病史：4天前咳嗽咳痰加重，为黄色脓痰，伴发热。今日到某三甲医院行胸部CT示：1.考虑膈疝可能性大 2.双肺感染。为求进一步诊治，急诊来我院，门诊以“膈疝”收入胸外科。 既往史：平素体格健康。否认肝炎结核等传染病史。否认冠心病、糖尿病、高血压、高血脂病史，否认外伤及手术史。其余系统回顾无阳性发现。术前体格检查体温38.2℃脉搏136次/分呼吸26次/分血压134/85mmHg查体 颈静脉无怒张，气管居中。胸廓无畸形，左肺呼吸动度降低，叩诊左下肺呈鼓音，听诊左肺呼吸音明显降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音术前实验室检查 血常规、凝血分析、肾功、电解质 大致正常 肝功示 白蛋白31.8g/L 总蛋白61.7g/L术前实验室检查血气分析PH 7.42PCO2 46mmHgPO2115mmHgHCO3ˉ 29.8mmol/LBe 5.3mmol/L术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查入室后监测体重 60 Kg（估计）体温 38.2℃心率 125次/分呼吸 24次/分血压 134/78mmHg未吸氧SpO2 84%吸氧4L/分 SpO2 94%听诊 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。入室后监测1:25 血气分析PH 7.44PCO2 42mmHgPO2 46mmHgHCO3ˉ 28.1mmol/LBe 4.1mmol/L麻醉经过患者1:15入室后行心电监护1:30取半卧30o行全麻诱导单腔管气管插管机控呼吸F14次/分 VT500ml HR122次/分 BP118/65mmHg SPO2 98% PETCO260mmHg 气道压27cmH2O麻醉经过1:36 患者取右侧90o卧位，外科消毒铺单1:37 气道压升高到 36~39cmH2O PETCO2 68~73mmHg SpO2 进行性下降到 82% 心率进行性升高到 140~145次/分 血压下降到102/54mmHg左右 患者气管导管内流出淡红色带泡沫样痰液 双上肺明显湿罗音考虑什么 体位变化 脏器上抬？ 心脏受压？ 肺 水 肿？ 是否发生了心衰？ 还有其他原因吗？如何处理急使患者平卧，上身抬高。加强气道吸痰急查心肌酶谱 肌钙蛋白 B型钠尿肽等 （8:00报结果基本正常）同时给予强心、利尿、平喘等处理逐渐好转急查血气分析2:05 血气分析PH 7.36PCO2 98mmHgPO2 114mmHgHCO3ˉ 54.0mmol/LBe 26.8mmol/L3:15 血气分析PH 7.31PCO2 59mmHgPO2 263mmHgHCO3ˉ 28.8mmol/LBe 3.1mmol/L麻醉经过心率下降至120~125次/分，SPO2经手控呼吸后进行性升高到96~98%。气道压32~35cmH2O， PETCO2 50~55mmHg双肺干湿罗音逐渐减少再次侧卧至30o时，患者再次出现心率加快，氧饱和度降低。因病情不稳定和手术医生原因暂缓手术。4:00带气管导管返病房，给予进一步辅助治疗。后继处理 患者经抗炎、祛痰、营养心肌、强心、利尿等处理后心率有所减慢，氧饱和度稳定在98%。于14:30再次行剖胸探查术。术前血气分析2月11日10:50血气分析PH 7.47PCO2 41mmHgPO2 103mmHgHCO3ˉ 29.8mmol/LBe 6.1mmol/L入室后监测14:30入室后即行动、静脉穿刺置管测压心率120次/分呼吸22次/分血压132/82mmHgSPO2 96%左右PETCO256mmHg听诊 左下肺呈鼓音，左肺呼吸音降低，双 肺闻及散在湿罗音及少量干鸣音。麻醉及手术经过14:45 麻醉诱导 静吸复合麻醉 （单腔气管插管） F14次/分 VT500ml HR118次/分BP122/71mmHg SPO2 99% CVP 6.5cmH2O 气道压26cmH2O PETCO254mmHg麻醉经过14:55患者取右侧90o卧位患者再次出现气道压升高到36~39cmH2O PETCO265~70mmHg！ SPO2进行性下降到86%！ 心率进行性升