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附件 1：
农村义务教育阶段家庭经济困难寄宿生生活费补助申请表
（2015-2016 学年）
学校名称： 填表时间： 年 月 日
姓名 性别 出生年月 民族
学 生
就读
个 人 家庭成员数 户口 口城镇 口农村
班级
基 本
居民身份证号 学籍号
情 况
家庭住址 联系电话
姓名 关系 年龄 工作单位 月收入（元） 健康状况
学 生
家 庭
主 要
成 员
情 况
申请
理由
学生签名： 日期：
所 在
班 级
意 见
班主任签名： 日期：
评议结果 口享受补助 口不享受补助
评议理由：
民 主
评 议
评议小组组长签名： 日期：
学 校
意 见
负责人签名： 学校公章： 日期：
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