病理检查申请单.pdfVIP

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病 理 检 查 申 请 单 病理号: 姓名: 送检标本 件 取材部位 年龄: ① 性别: ② 婚否: ③ 临床诊断: 科别: 住院号 / 门诊号: 送检医师: 送检日期: 接收日期: 病历摘要: 实验室检查及其他有关检查: (乙肝五项、 HIV 、RPR、结核等传染病检查结果必须标明) 手术所见: (请详细填写) 若曾做过病理检验,请填写:病检日期: 病理标本号: 病理诊断: 注意事项: 1、此单需连同标本一同送检。 2 、标本取出后,须立即固定于 10﹪甲醛液中,瓶口宜大。 3、标本贴上瓶签, 注明患者姓名、 住院号, 以免错误。 4 、如系外科手术切除标本, 请将全部标本送检。 病 理 检 查 记 录 肉眼检查所见: 取材日期: 取材医师: 取材医师 A E B F C G D H 病理诊断: 病理报告医师签名: 报告日期: 报告审核: (本页各项由病理医师填写)

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