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病 理 检 查 申 请 单
病理号:
姓名: 送检标本 件 取材部位
年龄: ①
性别: ②
婚否: ③
临床诊断: 科别: 住院号 / 门诊号:
送检医师: 送检日期: 接收日期:
病历摘要:
实验室检查及其他有关检查: (乙肝五项、 HIV 、RPR、结核等传染病检查结果必须标明)
手术所见: (请详细填写)
若曾做过病理检验,请填写:病检日期: 病理标本号: 病理诊断:
注意事项: 1、此单需连同标本一同送检。 2 、标本取出后,须立即固定于 10﹪甲醛液中,瓶口宜大。
3、标本贴上瓶签, 注明患者姓名、 住院号, 以免错误。 4 、如系外科手术切除标本, 请将全部标本送检。
病 理 检 查 记 录
肉眼检查所见:
取材日期:
取材医师:
取材医师
A E
B F
C G
D H
病理诊断:
病理报告医师签名: 报告日期: 报告审核:
(本页各项由病理医师填写)
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