孕前优生健康检查结果及评估建议告知书(已填内容).pdfVIP

孕前优生健康检查结果及评估建议 （三联） 告 知 书 （第一联: 交受检者本人） 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县( 区) 乡( 镇 ) 村( 居委会 ) 1. 在已接受的检查项目中， 暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。 建议定 期接受健康教育与指导。 建议：①制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育； ②健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水 果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充； ③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物； ④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质 （如放射线、高温、铅、汞、苯、 甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物； ⑤如果发现月经推迟， 及时行早孕检查， 在妊娠三个月内和分娩后 6 周内及其 它妊娠结局结束 2 周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务； ⑥如果在接受孕前优生检查 6 个月或更长时间仍未怀孕， 夫妻双方需要进一步 咨询、检查； 2. 夫妇仅一方（妻子 / 丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存 在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子 / 丈夫）尽快前来接受孕前优生健 康检查。 具体建议： 3. 在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日 受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 孕前优生健康检查结果及评估建议 （三联） 告 知 书 （第二联: 县级服务机构保存） 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县( 区) 乡( 镇 ) 村( 居委会 ) 1. 在已接受的检查项目中， 暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。 建议定 期接受健康教育与指导。 建议：①制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育； ②健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水 果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充； ③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物； ④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质 （如放射线、高温、铅、汞、苯、 甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物； ⑤如果发现月经推迟， 及时行早孕检查， 在妊娠三个月内和分娩后 6 周内及其 它妊娠结局结束