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东方天使基金资助申请表 东方天使基金资助申请表 申请人近期生活照片（ 5 吋 ） 申请人姓名： 性别： 身份证号码： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡 （镇） 村 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡 （镇） 村 邮编： 申报日期： 年 月 日 —————————————————————————————————— 1 中国红十字基金会东方天使基金办公室 地址：北京市东城区东单北大街干面胡同 53 号 109 室 邮编： 100010 电话： 010010 网址： 东方天使基金资助申请表 申 报 须 知 1. 东方天使基金资助申请表由中国红十字基金会（简称中国红基会）东方天使 基金办公室印制并负责解释； 2. 凡 14 周岁（含）以下 、具有中国国籍的 贫困家庭患重型再生障碍性贫血， 且符合以下两种情况的儿童， 可提交本资助申请表： （1）计划或即将进行 ATG 治疗或造血干细胞移植； （2）在进行 ATG治疗后一个月内，或实施造血干细 胞移植手术后 100 天内。 3. 申请人申报资料由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和 完整性； 4. 申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会审核后报东方 天使基金办公室，中国红基会不直接受理个人提交资助申请； 5. 东方天使基金办公室负责对申请资料进行终审，合格资料存档待评审，不合 格资料通知申请人重新办理或补齐资料后再申报； 6. 本申请表的递交并不代表一定能获得资助。 申请后两个月内 未进行 ATG治疗 或造血干细胞移植的，需在确定治疗前补充提交最新病情诊断证明及患儿监 护人书面说明。申请时间按补充提交相关资料之日计算。申请资料一经递交 不予退回； 7. 东方天使基金只给予一次性资助，同一申请人获得一次资助后，东方天使基 金将不再接受重复申请； 8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，东方天使基金将 不予资助；如已获资助，将依法追回所获全部资助款； 9. 获得资助的申请人监护人有责任和义务为东方天使基金办公室提供必要的 文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照 片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人或其监护人签名： 年 月 日 —————————————————————————————————— 2 中国红十字基金会东方天使基金办公室 地址：北京市东城区东单北大街干面胡同 53 号 109 室 邮编： 100010 电话： 010010 网址： 东方天使基金资