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学生健康检查档案 卡 学号： 学校名称： 班级： 建表日期： 年 月 日 学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 年龄： 既往重要病史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名） ： 其他 （病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 体检日期 检查项目 年 年 年 年 年 年 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 身高（ cm ） 形 体 体重（ kg ） 指 标 医生签名 生 血压 （mmHg） 理 脉博（次 / 分） 机 能 医生签名 心 肺 内 肝 脾 科 医生签名 头部 颈部 胸部 外 脊柱 四肢 皮肤 科 淋巴结 医生签名 体检日期 检查项目 年 年 年 年 年 年 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 右 视 力 左 眼 沙 眼 结膜炎 科 医生签名 牙 齿 + + + + + + 口 牙 周 腔 医生签名 其 肺活量（ mL ） 它 医生签名 结核菌素实验 医生签名 实 谷丙转氨酶 验 室 胆红素 检 乙肝表面抗原 查 医生签名 诊断 结 需复查项目 论 主检医师签名 注：①“既往重要病史” ；过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病中处画“√”号。地方病应注 上病名。“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。 ②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“ / ”号，发现阳性结果者可 填写病名或阳性体征。形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。 ③“〃 ”入学新生必检项目；“〃〃 ”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查 项目。 ④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。 2 ⑤体检表用 157g/mA4 幅面双胶纸，正反面印刷。