特种设备作业人员资格复审申请表.pdfVIP

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特种设备作业人员资格复审申请表 姓名 性别 (近期 2 寸 通信地址 正面免冠白 底 彩 色 照 文化程度 邮政编码 片) 身份证件号 联系电话 复审作业项目 复审项目代号 证件编号 首次领证日期 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 持证 期间 作业 经历 及培 训教 育情 况 复审 ? 《特种设备安全管理和作业人员证》 (原件) 资料 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故: 自我 承诺 ? 未发生过 □发生过 本人声明:以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效,并承诺对填写的 内容负责。 申请人(签字): 年 月 日 注:申请人在网上申请的,填报申请表后打印签字并扫描上传。

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