工伤死亡补偿协议书(标准版).docxVIP

工伤死亡补偿协议书 甲方： 公司，住所地 法定代表人： 年—月—日在 工地发生工伤事故，经抢 救无效于2016年—月—日日死亡。为妥善解决死者善后事宜，现 依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，双方本着平等协商、互谅 互让、诚实信用的原则，经双方充分友好协商，依法自愿达成如下协 议： 一、 本起事故就乙方亲属 的死亡后果，甲方愿意承担 工亡赔偿责任。 二、 的供养亲属身份情况 父亲： ,19—年—月—日出生，务农，现住 省 市（县） 镇（乡） 村, TOC \o 1-5 \h \z 身份证号： 。 母亲： ,19_年_月_日出生，务农，现住 省 市（县） 镇（乡） 村, 身份证号： 。 配偶： ，19—年—月—日出生，务农，现住 省 市（县） 镇（乡） 村, 身份证号： 。 长子女： ,19_年_月_日出生，儿童，现住 省 市（县） 镇（乡） 村, 身份证号： 。 次子女 ，19_ 年 月_日出生，儿童，现住 省 市（县） 镇（乡） 村, 身份证号： 。 乙方承诺系所有死者供养亲属，承诺已得到其所有近亲属的认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。 乙方已清楚 了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他 问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签 订本协议。 三、赔偿金额 1、甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写：壹佰壹拾柒万 元整（Y: 1,170,000.00元），该费用包含《工伤保险条例》甲方依 法应支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、 一次性工亡补助金、精神损害抚慰金，办理丧葬事宜支出的交通费、 食宿费、误工费等其他合理费用以及出于人道主义补偿金。 除上述费 用外，甲方不再支付任何其他费用，乙方也不得再向甲方主张任何费 用。 2、赔偿金的分配事宜由乙方自行负责，如由此引发争议，概由 乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。 四、付款方式和付款时间 1、 根据本协议第三条约定，乙方获得的赔偿金额为人民币壹佰 壹拾柒万元整。 2、 由于乙方中死者配偶及子女均未到场， 未能在协议书上签字， 为保证今后不会产生争议，甲方于 2016年 月 日先将全部工 TOC \o 1-5 \h \z 伤赔偿款项转入中间人 的 银 行帐户内，账号为 。 3、 甲方派员和死者亲属及中间人共同到死者配偶所在地，待乙 方全部人员签字完毕后，中间人立即将全部款项支付给乙方， 支付方 式为转账支付，乙方指定 银行，户名 为： ，账号为： 。 若死者配偶不同意在本协议书中签字，中间人不得将赔偿款支付 给乙方，并立即将款项归还甲方，存入甲方的银行账号，否则由中间 人承担给甲方造成的全部损失的赔偿责任。 4、 乙方收到全部赔偿款项后，应该为甲方出具收据，甲方同时 以银行付款证明作为履行赔偿义务的依据。 五、违约责任 1、甲方应在约定的期限内履行赔偿义务，如甲方延迟付款，则 向乙方支付贰拾万元违约金。 2、乙方代表死者所有供养亲属同意接受本起工亡赔偿为一次性 了结，排除其他权利主体的存在。 甲方履行本协议约定的赔偿义务后， 乙方及其近亲属应停访息诉，不得再就工亡赔偿事宜向甲方提出仲 裁、诉讼等任何形式的赔偿要求；不得以任何理由，通过任何渠道再 次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、 网络、政府部门 投诉本事件或有任何异议， 否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款 项。 3、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约 方应当向守约方支付实现债权的费用， 包括但不限于调查取证费、 交 通费、通讯费、诉讼费、误工费（ 150 元/ 天）、律师费等。 六、陈述与保证 1、乙方需向甲方提供自己身份及与死者供养关系的有效身份证 件（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等） ，并需在甲方 将原件与复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供， 并保证其真 实性。 2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上 形成的，各个条款均系双方的真实意思表示， 同时双方对本协议条款 不存在文字理解上的歧义。 七、其他 1、 未尽事宜，甲乙双方另行协商解决，如协商不成，任何一方 均有权向抚松县人民法院提起民事诉讼。 2、 本协议经双方签字或盖章即发生法律约束力。双方应严格遵 守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本协议。本协议一式叁份，甲 乙双方各执一份，保证人 留存一份，具有同等法律 效力。 甲方（签字或盖章）： 法定代表人（签字或盖章）： 乙方（签字并摁手印）： 中间人（签字并摁手印）： 2016 年 月 日 附：乙方身份证、结婚证、户口本等身份关系证明文件的复印件（复 印件乙方注明由自己提供并保证其真实性）。 -可编辑修改-