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标准化病人培训病例内容框架 编写者姓名：赵俊伟 职称：主任医师 单位：沈医奉天医院 科室：神外二 病历名称：脑震荡 病历简介：病人男性，26岁，因一过性昏迷来诊。 生命体征：体温：36.6℃ 检查者任务：1.进行重点问诊 2.进行重点检体： 3.与病人讨论进一不检查和初步诊断 4.离开检查之后完成相应的答卷 四．病历：一般情况：李某,男性,26岁,汉族,工人。 主诉：头枕部摔伤昏迷15分钟 现病史：患者于2小时前走路时不慎摔倒,枕部着地,当即意识丧失约15分钟，苏醒后自述头晕，头痛,伴有恶心及呕吐,共吐5次,为胃内容物,急来我院就诊。病来无发冷发热，饮食少，二便正常。 既往史：健康，否认高血压等遗传病史。 查体：体温：36.6℃ 脉搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压：120/80mmHg。头枕部触痛阳性，未见明显外伤痕，神志清楚，问答准确，表情淡漠，双侧瞳孔等大正圆，左右：3.0：3.0mm 五．问诊内容评分项目： 1．检查者自我介绍 2．检查者介绍自己职务或职责 3．检查者询问或使用病人姓名 4．昏迷持续时间