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（建筑工程质量）建设工 程质量检测见证取样委托 书 建设工程质量检测见证取样委托书 （混凝土、砂浆抗压试件） 委托编号 样品编号 委托单位 全称 联系电话 有效电话 工程名称 全称 试件名称 砼试块 检验项目 抗压强度 检验类别 委托检验 检测编号 试件规格 150×150×150 工程部位 强度等级 制作日期 试压日期 养护条件 样品数量 3 块 送样状态 表面平整、无缺棱掉角等缺陷 配比编号 备 注 取样员 见证员 委托人 收样人 （签字盖章） （签字盖章） （签字盖章） （签字盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 产品（材料）检测委托书 年 月 日 表格编号：QXJC—4215—2011 委托位单 全称 样品编号 样品名称 全称 样品数量 生产单位 全称 规格型号 150×150×150 工程名称 全称 注册商标 鉴证单位 全称 鉴 证 人 监理人签名 通讯地址 委 托 人 委托人签名 检测依据 GB/T50081-2002 GBJ107-87 检测类别 委托检验 抽样地点 抽样基数 抽样数量 抽样人 抽样时间 抽样要求 检测编号 检测项目及工程部位 样品流向 受理人 说明：1 、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2 、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3 、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4 、若留备份样，应在 “检验项目”栏中予以注明。 5 、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6 、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。 山东省建设工程质量监督总站监制 建设工程质量检测见证取样委托书 （混凝土、砂浆抗压试件） 委托编号 样品编号 委托单位 全称 联系电话 有效电话 工程名称