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特种行业（ ）许可证申请表 单位盖章 企业（户主）名称 经济性质 企 业 地 址 经营方式 企业主管部门 企业负责人 所在地公安 治安责任人 派出所名称 企业总人数 人 其中特业 人 外商派驻 人 从业人数 特业人数 保安机构名称 人数 人 电话 旅 国内旅客、港澳台胞、外国人 客房 间 床位 张 限接 人 馆 业 兼营：歌舞厅、卡拉 OK 、桑拿按摩（同性） 、电子游戏 等娱乐服务 申 旧 收购、寄售、典当、拍卖 货 请 生产性废金属、非生产性废金属、旧电、报废车、船、珠宝玉器、文物古玩、其他废 业 旧物资 经 印 排版、制版、印版、装订、复印、影印、油印、誉写、打印 刷 营 业 图书报刊、印刷品广告、秘密载体件、特种印刷点、其他印刷品 业 刻 铸印、刻印、化工制印（原子印章） 字 务 业 党政军机关行政单位印章、企事业单位、名章 填表日期 年 月 日 （以上由申请单位填写） 填 一、经济性质分为：全民、集体、个体、私营、联营（股份） 、中外合资（合作） 、外商独资； 表 二、经营方式分为：私人承包、集体承包（独立核算） 、非独立核算； 说 三、申请经营业务：留下申请经营项目，不经营项目画二横。 明 特种行业（ ）许可证审批表 主意 管 部 门见 主管单位（章） 日期： 年 月 日 姓 名 职 务 单位名称 签 名 审 批 小 组 意 见 审 批 小 组 成 员 审批小组负责人签名： 审批日期： 年 月 日 审领 批导 机意 关见 旅 国内旅客、港澳台胞、外国人 客房 间 床位 张 限接 人 馆 兼营：歌舞厅、卡拉 OK 、桑拿按摩（同性） 、电子游戏 申 业 旧 收购、寄售、典当、拍卖 请 货 生产性废金属、非生产性废金属、旧电、报废车、船、珠宝玉器、文物古玩、其他废旧物 业 资 经 印 排版、制版、印版、装订、复印、影印、油印、誉写、打印刷 营 图书报刊、印刷品广告、秘密载体件、特种印刷点、其他印刷品 业 刻 铸印、刻印、化工制印（原子印章） 业 字 党政军机关行政单位印章、企事业单位、名章 业 务 核发特种行业经 发 证 人： ）公特证字 号 （ 营许可证字号 发证日期： 年 月 日