广东省中山市工伤认定申请表.docxVIP

工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 人力资源和社会保障部制 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时 所从事的工作， 受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 5、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居 民身份证； 医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书， 或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书 （或者 职业病诊断鉴定书） ；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内， 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的， 提交公安部门的证明或者其他相关部门出具的法律文书； （三）因工外出期间， 由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门、 人民法院或者相关部门的证明材料； （四）上下班途中， 受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管 理或者其他相关部门出具的法律文书； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小 时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）属于在抢险救灾等维护国家利益、 公共利益活动中受到伤害的， 提交公安、民政或者其他相关部门的证明材料； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。 6、申请事项栏，应由受伤害职工或者其近亲属、工会组织写明提出工伤认定申请、所填情况是否属实的意见并签名。 7、用人单位意见栏，应写明是否同意为工伤，所填情况是否属实的意见，经办人签名并加盖单位公章。 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种或工 参加工作 作岗位 时间 事故地点 事故时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 接触职业病 危害岗位 危害时间 受伤害经过简述 （可附页） 申请事项： 职工或近亲属签名： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签名 : （公章） 年 月 日