广东省中山市工伤认定申请表.pdfVIP

工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 人力资源和社会保障部制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖 单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时 所从事的工作， 受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者 应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 5、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居 民身份证； 医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书， 或者 依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书 （或者 职业病诊断鉴定书）