珠海补充医疗保险自费项目慈善赠药点备案申请表.docVIP

珠海市补充医疗保险自费项目慈善赠药点备案申请表 申请单位 机构负责人 联系电话 业务联系人 联系电话 备案项目 新备案（ ） 备案信息变更（ ） 备案内容 药品名称 中标价 本单位自愿承担珠海市医疗保险自费项目慈善赠药服务,申请成为医疗保险自费项目慈善赠药机构，并承诺所提供的资料及信息真实完整。同时本单位承诺接受市社会保险经办机构的信息化管理，在社会保险经办机构受理本单位申请后，将根据信息化管理要求配备相应的信息设备并进行信息系统改造。