客户个人健康档案.docxVIP

精品文档 精品文档 顾客个人基本信息表 录入人：姓名： 编号□口 -□口- □口- □ 录入人： 性另U 1男2女 出生日期 身份证号 地址 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 现住地址 民族 血 型 文化程度 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基 4贫困救助5商业医疗保险 6全公 畫本医疗保险 3新型农村合作医疗 、费7全自费8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素3磺胺4链霉素 5其他 既往史 疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病 12其他 现 存 主 要 健 康 问 题 脑血管疾病