（医疗质量及标准）第四章医疗质量安全管理与持续改进(大字版)下.pdf

（医疗质量及标准）第四 章医疗质量安全管理与持 续改进 (大字版)下 第四章医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组 评审标准 评价要点 4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与 医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量 管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 【C 】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量 管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小 组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构， 体现院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》， 4.1.1.1 确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 有健全的质量管理体 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 系，院长是第一责任 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 人。 【B 】符合 “C”，并 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医 疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度 与程序提供必要的保障，有改进的意见。 【A 】符合 “B”，并 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质 量与安全管理活动提供支持。 【C 】 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 4.1.1.2 3.有科室质量与安全管理制度并落实。 科主任是科室质量与 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 安全管理第一责任 【B 】符合 “C”，并 人，负责组织落实质 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 量与安全管理及持续 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 改进相关任务。 【A 】符合 “B”，并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。 一、医疗质量管理组 评审标准 评价要点 4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院 感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院 长决策提供支持。 【C 】 1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安 4.1.2.1 全管理委员会和协调各相关组织工作。 有医院质量与安全管 2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案 理委员会及各质量相 管理、输血管理、护理管理等。 关组织，人员构成合 3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。 理，职责明确。