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精品文档精品文档建档日期建档日期编号市居民家庭健康档案建档医护人员建档单位户主姓名户籍派出所家庭地址联系电话邮政编码家庭人口数人现住人口数人住房使用面积平方米家庭住房电梯楼非电梯楼平房其他使用燃料煤气煤炉其他厕所类型户厕公共厕所其他月人均收入小于元元以上元以上元以上不愿提供备注家庭成员基本资料序号姓名出生日期性别与户主关系婚姻状况职业文化程度备注编码规划建档年度位社区卫生服务机构代码位性别代码男女位建档序列号位建档日期建档医护人员居民个人身份证号姓名性别男女出生日期年月日与户主关系户主配偶子女父
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建档日期:
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编号□□□□□□□□□□□□
市居民家庭健康档案
建档医护人员: 建档单位:
户主姓名: 户籍派出所:
家庭地址:
联系电话:
邮政编码
家庭人口数:
人 现住人口数 人
住房使用面积:
平方米
家庭住房:
□电梯楼
□非电梯楼
□平房
□其他
使用燃料:
□煤气
□煤炉
□其他
厕所类型:
□户厕
□公共厕所
□其他
月人均收入:
□小于500元
□ 500元以上
□ 1000元以上
□ 1500元以上
□不愿提供
备注:
家庭成员基本资料
序 号
姓名
出生日期
性别
与户主 关系
婚姻 状况
职业
文化 程度
备 注
*编码规划:建档年
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