平安保险人伤理赔减损会议材料.pptVIP

2009年车险人伤理赔减损方案宣导 总公司车险/意健险理赔部 2009年4月 详细了解人伤出险事故经过，核对受害人身份，确认事故的真实性。 及时规范完成医疗查勘，特别是住院人伤案件，每案核对车辆碰撞痕迹，结合伤情确认人伤与事故的关联性。 重视人伤未决案件的跟踪，加强案件的过程管理，早期介入事故的处理，缩短人伤案件的结案周期。 重视重大人伤案件的复勘和调查工作，加强医疗费、伤残鉴定的时机和鉴定结果的合理性、死亡原因、被扶养人条件、误工损失等情况的调查核实。 加强人伤案件的审核，特别是非外伤医疗费用、非社保医疗费用、续医费、扶养费、误工费、护理费等 * 目 录 一、背景和目的 二、人伤理赔减损的要求 三、理赔系统新增功能介绍 四、后援审核规则 五、监控指标的统计口径 一、背景和目的 车险理赔减损是2009年车险理赔重点工作之一，其中人伤理赔减损作为为2009年车险理赔减损的关键点和难点，要求人伤已决案均改善率控制在-8％以内。 结合人伤赔偿标准的增长和自08年2月1日起交强险扩大保额，精算部门对08年1～10月人伤已决案件的分析，人伤赔偿标准的增长和交强险保额扩大对除医疗费外的人伤赔款的影响为13.3％，其中人伤赔偿标准上涨的影响为6.7％，交强险保额扩大的影响为6.6％。 车险人伤案件特点：结案周期长、影响因素多 背景 目的 通过规范和监控人伤案件各理赔环节包含查勘、跟踪、调查等的处理质量，促进机构加强人伤案件的早期介入和过程管理，达成目标值 二、人伤理赔减损要求 三、理赔系统新增功能 变化1：人伤页面 1、增加住院有效查勘可勾选项 要求：（1）只有核赔平台（理算集中的机构案件，包括理算平台）可以勾选或去除，其他平台只读； （2）案件类型为住院时才可勾选。 目的：审核住院案件的查勘是否按要求完成 注意：机构端必须准确选择“案件类型”的内容 2、增加“客户与伤者结案时间”的选择项 要求：（1）默认为空，可选择和清空； （2）只有核赔平台（理算集中的机构案件，包括理算平台）可以选择或清空，其他平台只读。 目的：协议赔付项目开展后审核协议赔付是否有效的一个条件 3、增加“是否有效协议”的选择项 要求：（1）只有核赔平台（理算集中的机构案件，包括理算平台）可以选择，其他平台只读； （2）有协议记录的案件必须勾选。 目的：协议赔付项目开展后审核协议赔付是否有效 变化2：核赔平台案件主页面 1、增加人伤调查可勾选项 要求：只有核赔平台（理算集中的机构案件，包括理算平台）可以勾选或去除，其他平台只读。 目的：审核重大人伤案件调查 2、增加人伤诉讼情况的可选择项 要求：（1）可选择内容分别为受害人起诉我司、被保险人起诉我司和受害人起诉被保险人。 （2）为可选项，可单选或多选。 目的：设置诉讼案件的标识，以供提取数据分析 理赔系统新增功能 变化3：人伤未决跟踪 1、医疗查勘平台 （1）选择“是否手动跟踪”的“是”后，取消日期的选择，系统默认在医疗查勘发送后的15天生成一条跟踪任务，案件不生成自动跟踪任务。只要案件满足医疗查勘发送至待收单（理算集中上线前的机构为待缮制）的条件，可在未决跟踪子平台通过精确查询的方式临时增加当天的跟踪任务。新增当天临时跟踪任务后，在此临时跟踪任务完成后，无后续跟踪（手动跟踪、自动跟踪）流程，但仍然可以新增当天临时跟踪任务 。 （2）不选择“是否手动跟踪”的“是”，医疗查勘发送后，自动跟踪任务按原来规则生成，如在跟踪过程中设置手动跟踪，系统在该次跟踪任务后的15天生成一条跟踪任务，在15天的跟踪任务结束时，点击“确定”出现是否选择自动跟踪的提示，如不选择，则无自动跟踪，如选择自动跟踪， 则自该次跟踪日期起＋60、60＋100天、60＋100＋180天、每180天均出现一次自动跟踪（规则：在60天完成跟踪任务后，在完成的跟踪任务后的100天生成第二条自动跟踪任务，完成第二条跟踪任务后的180天生成第三条自动跟踪任务，以后每完成一条跟踪任务后的180天均生成一条自动跟踪任务）。 （3）自动跟踪的任务和经设置的手动跟踪任务在后台取数时能分别识别，临时新增当天临时跟踪任务时间落在手动跟踪期间内归类为手动跟踪，其他为自动跟踪。 （4）在每次手动跟踪转为自动跟踪时，都从新按照自动跟踪任务规则产生跟踪任务。 理赔系统新增功能 2、是否手动跟踪选择“是”后，增加显示“大案调查”可选项（注：如是否跟踪提醒选择为“否”时，不显示“大案调查”选项），如勾选“大案调查”后显示“提起调查”按钮（注：如不勾选“大案调查”时，不显示“提起调查” ），点击“提起调查