影像诊断报告的写作技巧教材课程.pptVIP

男，33岁，右侧眼球外伤，视力减退 复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对于临床医师关心的病灶，在大小密度变化、病灶形态学变化、对比增强前后的变化进行描述 术后或者，注意局部有无复发，邻近脏器有无手术、疾病相关的异常情况 可能的话，要结合多次检查，回答临床和或者的关切，避免CT建议MRI，MRI建议CT，或者与原来的报告一模一样 影像诊断报告 检查方法 MR 上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（4期） ? 影像学表现 原MRCP显示左肝囊性水信号灶。一周后经上腹部CT检查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRI检查。 本次MR平扫：左内叶可见大小约为2.0cm× 2.8cm ×2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液-液平，大囊内侧可见多个小囊 ；DWI显示囊内容物（液-液平之下份）明显弥散受限。余无异常。 ? 多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。 影像学意见： 左肝局灶性病变，符合肝脓肿 有时，发现前次描述或诊断不正确，应该婉转说明：经与××-××片比较及图像的对比，根据病灶的变化，诊断××病可能。 Case 1 患者，女，62岁，于2014年3月31日出现右上腹疼痛，既往有慢性胆囊炎，胆囊结石及糖尿病病史。 临床检查：Murphy，s征（＋），全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。腹部平软，无肠型、无压痛及反跳痛。 胃镜检查：慢性浅表性胃炎，活动期；十二指肠球部及降部正常。 实验室检查：CA199：297.2u/nl(正常值： 0-39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余指标在正常范围。 如何描述 初步印象？ 同年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀及下腹部阵发性疼痛再次入院。临床检查：腹部平软，可见肠型，肠蠕动波亢进。无腹膜刺激症状与体征。 征象分析？ 如何描述，报告措词 3日后行CT检查： 对于血管性病变，如动脉瘤、血管狭窄、斑块大小等等要具体量化 冠脉CTA 冠脉:方法表述 1、起源、走行、终止 2、斑块(钙化、非钙化、混合性)、狭窄（范围：局限、节段、弥漫。程度：轻、中、重、闭） 3、心肌密度 4、房室大小、其它大血管 5、肺部情况 有伪影的措词处理 例如：头颅CT运动伪影 冠脉CTA高心率图像伪影 MR图像伪影（搏动、化学位移......） 注意男女性别 套用模板，一定要注意性别，千万不要闹出男的长子宫，女的长前列腺的笑话 描述与结论有矛盾 报告写完后，要认真审读报告内容和结论，对于结论与内容不符的地方要认真修改 例如：结论有胆囊炎，胆囊结石，而描述内容为胆囊正常等等 术语描述要准确：结节、肿块、片状影等等 密度与信号不要混为一谈 术语应用要贴近临床：MR避免使用长T1长T2信号，而要使用T1低信号，T2高信号等等 体现分析的过程 描述的过程，就是诊断、分析的过程，要观察的内容都要写在报告上，包括阴性结果，对于提高水平、与病理结果对照、临床医师的诊断思路都有很大影响。 如肾脏肿块，你写了未见明显脂肪组织，测量CT值最小是-10HU 医学影像学结论 包括以下5种情况 （1）正常或未见异常； （2）病变肯定，性质肯定； （3）病变肯定，性质不肯定 （4）可疑病变 （5）需要补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等． 影像诊断报告的写作技巧 马鞍山市人民医院影像科 影像诊断报告书写的意义 一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价值体现。 从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医疗文件。 是影像质控的重要内容。 报告完美，是我们的追求 形式：要符合质控要求，更要美观 放射学表现：正确的描述征象，既是我们知识水平的体现，也是临床的要求，更反映出报告书写医师对疾病诊断的分析过程，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等 放射学诊断：准确的给予诊断提示，语言表述要准确，层次分明，该说的都要说清楚 检查申请单 目的明确，方法适宜 人文信息要准确（姓名、性别、年龄、住院号等等） 临床资料尽翔实（病史、实验室检查、相关物理检查、心电图、超声、内镜等尽可能详细） 初步诊断写清楚（引导影像诊断医师的观察和分析重点） 部位方法选得当（与临床资料相匹配，避免失误与不必要检查） 不能仅仅依靠对现有图像的观察 了解临床医生的意图 准备好报告所需资料与信息 扫描程序的审核 图像后处理的审核 S=3 .2mm P=0.875 S=10mm P=1.5 不同算法的区别 纠正横断图像的误区