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药品经营质量管理规范 认证申报资料 申请单位： 填报日期： 年 月 日 申报资料目录 序号 材料内容 页码 审查结果 1 药品经营质量管理规范认证申请书 2 《药品经营许可证》正副本、《营业执照》GSF 证书（再认证时附）复印件 3 负责人、质管员、处方审核人、验收员、养护 员情况表（附身份证、学历证、职称证复印件 4 企业经营场所地理位置图、平面布局图 5 经营场所产权证复印件或租房合冋原件 6 企业经营设施、设备情况表 7 企业所属药品经营单位情况表 8 企业质量管理职责与制度目录 9 企业质量管理机构设置及其职能框图（见模板 四附件） 10 企业实施GSF情况的自杳报告 11 承诺书（企业对申报资料的真实合法性及其后 果作出的声明） 12 证明（旗县市区局对该企业是否经营过假冒伪 劣药品情况予以的说明） 13 经营企业提供经营门店外观照片和有企业负 责人在场的营业场所内部布局照片（必须能体 现营业场所面积）的扫描件。 说明：审查结果由药化流通监管科填写，根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 填写说明 1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业 药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证 书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、 认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4型纸张，标明 目录及页码并装订成 企业名称 地 址 邮政编码 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 企业负责人 职务 执业药师或 技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师或 技术职称 处方审核人 职务 执业药师或 技术职称 联系人 电话 邮箱 企 业 基 本 情 况 附件：《企业经营许可证》正副本、《营业执照》GSPffi书（再认证时附）复印 件。 企业负责人、质管员、处方审核人、验收员、养护员情况表 序 号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：相应证明材料（身份证、毕业证、技术职称、执业资格复印件）附后 填报单位（企业名称） 填报时间：年 月曰 企业营业场所地理位置图、平面布局图 （此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积） X X药店（盖章） XXX X年X 月 X日 附件：经营场所产权证复印件或租房合同原件 企业经营设施、设备情况表 营业场所及 辅助办公用 房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用 仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药 品专库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其他 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 运输用 车辆和 设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日 填写说明：1、根据企业设施、设备实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项” 。 、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 4、“符合药品特性要求的设备”栏要填入药店设施设备以及消防设施设备情况。