压疮的诊疗及护理规范.pdfVIP

压疮诊疗护理规范 一、压疮分期 分期 临床表现 局部皮肤完整，有指压不变白地红肿 .与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、 I 期压疮 松软、热或凉等表现 .肤色较深者不易判断，可归为高危人群 . 真皮层局部缺损，表现为有光泽或干地浅表、开放地溃疡，伤口床呈粉红色， II 期压疮 没有腐肉或淤肿 .也可表现为一个完整地或破溃地水泡 . 全皮层缺伤，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未 Ⅲ期压疮 涉及深部组织，可有潜行和窦道 . 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉地暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或 Ⅳ期压疮 焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉 或支撑组织（如筋膜、肌腱或关∕ 节囊） 可疑深部组织损伤 局部皮肤完整，呈紫色或黑色或有水泡、血泡 .伴有疼痛、局部硬结、凉或热 等表现，可能会发展为被一层薄得焦痂覆盖 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和 或焦痂（棕褐∕ 不可分期 色、褐色或黑色）覆盖 .只有彻底清创后才能测量伤口真正地深度，否则无法 分期 . 二、压疮地诊疗及护理 （一）I 期 此期为可逆性改变， 如及时消除致病原因， 则可阻止压疮地发展 .护士应做好评估， 针对病人地 个体情况制定恰当有效地防护措施，并按照制定地计划，有效改善受压部位地微循环 .使用高泡、 充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力地部位，以减轻摩擦力， 同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲 .黏贴地透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约 1 周左右 更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换 .文档来自于网络搜索 （二）II 期 1、小水泡（直径小于 5mm ）：未破溃地小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行 吸收 .先按伤口消毒规范消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除 .文档来自于网 络搜索 2 、大水泡（直径大于 5mm ）：大水泡可在无菌操作下加以处理 .按伤口消毒规范消毒后，在 水泡地边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡； 2.用无菌棉签挤压干净水泡内地液体 或用无菌纱布吸干水泡内渗液； 3.黏贴透气性薄膜敷料， 水泡吸收后才能将敷料撕除 .每天观 察，如水泡又出现， 不要更换薄膜敷料， 按照伤口消毒规范消毒敷料外层后， 在敷料地外层， 1 / 4 重复 1 和 2 地处理步骤， 最后剪小块地薄膜敷料将穿刺点封紧， 直至水泡完全吸收后才将敷 料撕除 .如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新地薄膜敷料 .文档来自于网络搜索 ⑶真皮层损伤： a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤， 以去除残留在伤口上地表皮破损组织 .b.用无菌纱 布抹干 .c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用