手术讲解模板：保留性神经的前列腺癌根治术.ppt

* 保留性神经的前列腺癌根治术 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 保留性神经的前列腺癌根治术 科室：泌尿外科 部位：前列腺 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 麻醉： 椎管麻醉或持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 概述： 随着前列腺癌早期诊断率及对术后生活质量要求的不断提高，越来越多的患者有机会通过采用保留性神经的前列腺癌根治术在彻底根治性切除前列腺肿瘤的同时保留术后性功能。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 概述： 保留性神经的前列腺癌根治术于1987年由Walsh等人在经耻骨后前列腺癌根治术的基础上创立。这一手术的解剖基础在于支配膀胱、输尿管、精囊、前列腺、直肠、尿道和阴茎海绵体的盆腔神经丛发出的神经纤维与供应膀胱和前列腺的膀胱下动、静脉的血管分支汇合组成一条神经血管束（neurovasc 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 概述： ular-bundle，NVB）。NVB位于前列腺与直肠间盆侧筋膜与Denonvillier筋膜交界处（图7.5.2.2-1，7.5.2.2-2）。故对于局限于前列腺包膜内的前列腺癌，可通过在前列腺包膜与盆侧筋膜间的界面分离达到既根治性切除前列腺癌又保留NVB，减少、防止术后发生阳萎。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 概述： 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 概述： 保留神经的前列腺癌根治术可分为经耻骨后及经会阴两种途径。经耻骨后途径的好处在于可同时探查盆腔淋巴结肿瘤浸润情况，同时进行盆腔淋巴结清扫；手术野显露好，解剖相对清楚，便于掌握。而经会阴途径出血相对较少，如能掌握局部解剖，则术后恢复快，也能取得较好的疗效 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 概述： ；但术后尿失禁及勃起功能障碍发生率高于经耻骨后径路。现以耻骨后径路为例介绍保留性神经的前列腺癌根治术。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 适应证： 保留性神经的前列腺癌根治术适用于肿瘤局限于前列腺包膜内的A期和B1期患者。而B2期患者由于多已浸润至前列腺包膜外，性神经多无法保留。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 手术禁忌： 1.既往曾行耻骨后及前列腺手术，估计前列腺、膀胱及盆腔间粘连紧密者。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 手术禁忌： 2.前列腺癌B2期以上者。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 手术禁忌： 3.既往曾行TURP等腔内前列腺手术者，于术后6～8周仍可行本手术。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 术前准备： 同单纯性耻骨后前列腺精囊切除术，有条件可考虑自体输血，因分离耻骨后间隙出血较多。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 手术步骤： 手术的基本步骤同耻骨后前列腺精囊切除术。主要区别在于分离、切除前列腺时须注意NVB的正常解剖走行，如（图7.5.2.2-3）。应按以下措施对NVB加以保护。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 手术步骤： 1.游离、切断前列腺尖部及膜部尿道 分离前列腺静脉丛后可显露其后的膜部尿道及前列腺尖，紧贴尿道侧面仔细向后钝性分离盆侧筋膜，因NVB位于尿道外扩约肌下，在尿道与尿道外扩约肌间分离不致于损伤NVB（图7.5.2.2-4）。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 手术步骤： 2.切断尿道外括约肌后层 膜部尿道横断后牵引放入膀胱的Foley导尿管，显露其后的尿道外括约肌后层及隐藏在侧后方的NVB，紧贴尿道外括约肌后层的肌束将其切断可以避免伤及NVB（图7.5.2.2-5）。手术时，由于NVB的解剖变异、术中出血导致手术野不清晰以及切口方面的问题可能使 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 手术步骤： NVB定位困难，故近来国外出现一种专用于定位NVB的神经刺激器（CaverMap Surgical Aid，UroMed Corporation，Norwood，Mass）。该设备由监控主机、神经刺激探头、勃起感受器三部分组成。探头在术野NVB可能出现的位置移动并发出电刺激，通过 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 手术步骤： 勃起感受器感受阴茎张力的变化可对NVB在术野的走行进行精确定位，有利于提高本手术的成功率（图7.5.2.2-6）。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 手术步骤： 3.分离前列腺后侧 切断中间的尿道直肠肌，由前列腺尖向上分离（图7.5.2.2-7）。因NVB位于前列腺后外侧，分离时须先以示指紧贴前列腺包膜后侧分离前列腺与直肠的 间隙，再由此向两侧推开盆侧筋膜，并保护位于筋膜内的NVB（图7.5.2.2-8）。 手术资料：保留性神经的前列腺癌根治术 手术步骤： 如前列腺与直肠粘连紧密分离困难，可试行先切开膀胱颈，分离出精囊 和输精管后采用顺行剥离法，如考虑为肿瘤浸润，则根据情