从最新指南看感染性心内膜炎防治策略重大改变_图文.docVIP

．厶血■ｌｃ．＂ｍ唧艄咖ｌ廿卜＿——————————————————２００９版指南中与旧版指南表述明显不同的四大亮点：①提出ＩＥ的新分类方法，②强调超声心动图的诊断价值，③鼓励早期手术治疗，④修改抗生素预防策略。从最新指南看感染性心内膜炎防治策略重大改变口上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科施仲伟欧洲心脏协会（ＥＳＣ）最近公布了２００９年新版的感染性心内膜炎 （ｉｎｆｅｃｔｉｖｅｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓ，ＩＥ）预防、诊断与治疗指南（以下简称２００９版指南）。与旧版相比，２００９版指南…内容更全面，涵盖了流行病学、病理生理、预防措施、诊断思路、预后评估、抗微生物治疗和手术治疗等各个方面，并且由于更多地采用图表形式来阐述重要内容，因此条理特别清晰。本文介绍２００９版指南中与旧版指南表述明显不同的四大亮点：①提出ＩＥ的新分类方法，②强调超声心动图的诊断价值，③鼓励早期手术治疗，④修改抗生素预防策略。Ｅ的新分类方法２００９版指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出应按照感染部位及是否存在心内异物而将ＩＥ分成四类：①左心自体瓣膜ＩＥ；②左心人工瓣膜ＩＥ（瓣膜置换术后１年内发生者称为早期人工瓣膜ＩＥ，１年之后发生者称为晚期人工瓣膜ＩＥ）：③右心ＩＥ；④器械相关性ＩＥ（包括发生在起搏器或除颤器导线上的ＩＥ，可伴或不３６Ｉ中国处方药２００９１１Ｎ０９２２００９版指南认为，预防ＩＥ的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。伴有瓣膜受累）。心内膜炎也可根据感染来源分成三类：①社区获得性ＩＥ，②医疗相关性ＩＥ（院内感染和非院内感染），③经静脉吸毒者的ＩＥ。有以下一种情况者可认为属活动性ＩＥ；①ＩＥ患者持续发热且血培养多次阳性；②手术时发现活动性炎症病变；③患者仍在接受抗生素治疗：④有活动性ＩＥ的组织病理学证据。ＩＥ的再发有两种情况：①复发：指首次发病后６个月内由同一微生物引起ＩＥ再次发作；②再感 染：是指不同微生物引起的感染，或在 首次发病后超过６个月由同一微生物引起ＩＥ再次发作。２００９版指南推出新的ＩＥ分类方法，主要是因为这四种类型ＩＥ的治疗方案存在差异。同时，近年来ＩＥ的流行病学特点发生了明显变化，风湿性心脏瓣膜病患者逐渐减少，人工瓣膜、老年退行性瓣膜病变和经静脉吸毒越来越多地成为ＩＥ的促发因素，器械相关性ＩＥ的发生率增高，这些都应引起我们的关注。诊断ＩＥ时强调超声心动图的重要性ＩＥ的临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，一些老年或免疫受损的患者甚至没有明确的发热病史。因此，ＩＥ的及时检出首先依靠临床医师的高度诊断警觉性和“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛。超声心动图和血培养是诊断ＩＥ的两块基石。超声心动图有经胸检查（ＴＴＥ）和经食管检查（ＴＥＥ）两种途径，对于ＩＥ的诊断、处理以及随访均有重大价值。ＴＴＥ／ＴＥＥ的适应证包括：①一旦怀疑患者有ＩＥ可能，ＴＴＥ是首选的影像学技术，应尽早检查（Ｉ类推荐，Ｂ级证据）；②高度怀疑ＩＥ而ＴＴＥ正常时，推荐ＴＥＥ检查（Ｉ类推荐，Ｂ级证据）；（重）ＴＴＥ／ＴＥＥ呈阴性结果但临床上仍高度怀疑ＩＥ的患者，应在７～１０天后再行ＴＴＥ／ＴＥＥ检查（Ｉ类推荐，Ｂ级证据）；④ＩＥ治疗过程中一旦怀疑出现新的并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复ＴＴＥ／ＴＥＥ检查（Ｉ类推荐，Ｂ级证据）；⑤抗生素治疗结束时，推荐ＴＴＥ检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能（Ｉ类推荐，Ｃ级证据）。超声心动图诊断ＩＥ的３项主要标准是：①赘生物，②脓肿，③人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏，可伴有或表１．感染性心内膜炎初始经验性抗生素治疗方案（适用于病原体确定之前或无法确定的患者）与自体瓣膜ＩＥ相同＋ｉｖ：静脉给药；ｉｕ：肌内注射表２．左心自体瓣膜ｌＥ的手术指征和时机Ａ：心力衰竭局部感染不能控制（脓肿，假性宣壁癯、瘗管形成、赘生次急诊物不断增大）ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎａＩ＇ｒｅｓｅｄｐｔｉｏｎＤｒｕｇ２００９．１１Ｎｏ．９２３７ ?厶■Ｉ誓ｌｃｎｒｄ知哪叫明啊ｈ岍卜——————————————————————不伴有瓣膜的摇摆运动）。ＴＴＥ诊断ＩＥ的敏感性为４０％～６３％，ＴＥＥ敏感性为９０％～１００％，ＴＥＥ的敏感性和特异性均高于ＴＴＥ，特别有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小。因此，大多数怀疑ＩＥ的患者都可考虑ＴＥＥ检查，包括ＴＴＥ结果已经晕阳性的患者（ＩＩａ类推荐，Ｃ级证据）。但是，ＴＴＥ／ＴＥＥ检查结果阴性不能完全排除ＩＥ诊断，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘乍物很小（＜２ｍｍ）、赘生物已脱落或末形成赘生物的患者中，超声不易或不能检出赘生物。超声心动图也可能误诊ＩＥ，因为有多种疾病町显