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四川省劳动能力鉴定（确认）申请表 申请人： 编号：省鉴字[ ] 号 被鉴定人 姓名 性 别 年 龄 职 业 是否参加 工伤保险 一寸近照 被鉴定人身份证号码 被鉴定人或其亲属电话 用人单位名 称 单位联系人 单位联系电话 工伤认定编号 工伤发生时间 初次鉴定市（州） 初次鉴定结论 伤（病） 部 位 申 请 鉴 定 事 项 初次 再次 □ 工伤伤残等级鉴定； □ 护理依赖程度鉴定； □ 旧伤复发确认 □ 工伤导致其他疾病确认； □ 延长停工留薪期确认； □ 延长医疗期确认； □ 配置辅助器具确认； □