传染性非典型肺炎(钟南山).docVIP

传染性非典型肺炎(SARS)的临床表现、诊断和治疗 广州呼吸疾病研究所 钟南山、陈荣昌 传染性非典型肺炎，世界卫生组织命名为严重急性呼吸综合征（SARS）,早期也曾经称作不明原因肺炎（UP）和非典型肺炎（AP），是一种新的呼吸道传染性疾病。自从2002年12月以来，首先在广东报道，先后在全球有31个国家和地区累计报告非典病例8459例，死亡805例（截至6月24日）。部分病例发展为 = 1 \* ROMAN I型呼吸衰竭，达到急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征的诊断标准，病死率为9.5%。由于报告病例中包括有部分临床表现类似非典的其他肺部疾病，世界卫生组织（WHO）推算的平均的病死率为左右15％。其临床表现与一般的典型肺炎类似，但又具有本身的特点和规律。经过众多的科学家们的研究，发现导致SARS的病原体为冠状病毒。认识其临床特征有利于预防和早期治疗。 临床表现 SARS的早期与一般的感冒、流感、上呼吸道感染等可以导致发热的疾病有一定的类似，表现为发热、全身不适、肌肉酸痛等；充分发展期的SARS又与普通的典型肺炎有很多类似之处，表现为发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛、全身不适等。然而，SARS也具有一些相对的特点和自然病情变化的规律。 一、潜伏期：本病潜伏期一般为1～14天，平均5天。在收集流行病学资料时需注意在2周内病人接触史、旅游或乘坐公共交通史、或一个小集体多人同时起病，或者作为传染源感染别人的依据。 二、常见的症状与体征: 常见的症状以及出现的百分比见表1。 （一）发热及全身症状：多以急性发热为首发症状，体温通常38.0℃，可呈驰张热，伴畏寒。发热的热程变化特点：在早期用解热镇痛药可以缓解，可逐渐发展为高峰期的持续发热，此时一般的解热镇痛药较难缓解。对于使用了糖皮质激素（简称激素）的病人，发热可以呈双峰现象，即规律使用激素的情况下热退数天后又再出现发热，直到高峰期过后才达到真正的退热。病程一般3～4周。多数患者可伴有头痛、关节酸痛、全身酸痛、乏力。 （二）呼吸系统症状体征：早期呼吸系统症状不明显，也多数没有上呼吸道卡他症状；在中后期出现逐渐出现咳嗽、多为干咳、少痰，个别病人有少量血性痰，大咯血罕见。可有胸痛，咳嗽或深呼吸时加重；大约有30％－40％的病人在疾病的高峰期（10～15天）出现气促，甚至缺氧的表现，约有15％的病人进展为急性呼吸窘迫综合征。肺部体征常不明显，约有10％的病人可闻少量到中量湿罗音，可有肺实变体征。个别病人合并有少量胸腔积液。 （三）其他系统的症状：小部分患者有腹泻，但在某些地区发生的传染性非典型肺炎可以有超过50％的患者出现腹泻；也可以有心悸。个别病人出现心脏、肝脏、肾脏等器官功能损害的表现。 （四）常见的并发症：急性期常见的并发症有纵隔气肿、气胸、肺气囊、细菌或真菌感染、休克、心率紊乱或心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、骨髓抑制、DIC、消化道出血等。恢复期主要的并发症有纵隔气肿、气胸、肺的纤维化等。 表1。常见的症状及发生的百分比。 症状 百分比 世界卫生组织报道 广州呼吸疾病研究所总结 发热 100 100 畏寒/寒颤 97 59 肌肉酸痛 81 39 乏力 100 头痛 84 咳嗽 39 83 咳痰 55 呼吸困难 75 咽痛 23 流涕 23 三、 临床特点： SARS除了具有一般的典型肺炎的临床表现外，主要的特点如下： 1、有明显的传染性。 2、有一定特征性的临床经过：起病比较急，开始以感染的全身症状（发热、全身不适等）为主要表现，早期呼吸系统症状不明显，也少有卡他症状；在中后期持续高热、逐渐出现呼吸道症状（咳嗽、血丝痰等）；严重者出现呼吸困难，个别进展为急性呼吸窘迫综合征。肺部体征不明显；从起病到第14天左右（平均值）属于进展期，以后逐渐平稳和缓解。 3、早期血WBC计数不升高，或降低，通常伴有淋巴细胞的减少。 4、肺部X光影像学检查显示，发热后2－8天肺部开始出现不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，14天内（平均值）逐渐进展，多数从局部发展为多叶或从单侧发展为双侧。 5.抗菌药物治疗无明显效果。 严重病例的临床表现： 严重的SARS患者通常表现为持续的高热、呼吸困难明显、胸片肺部浸润影发展迅速。部分病人发展为急性呼吸窘迫综合征。也有部分患者合并有多器官功能损害。目前广东省卫生厅专家组建议的严重SARS的诊断标准如下： （1）多叶病变或X线胸片48小时内进展50%。 （2）呼吸困难，呼吸频率30次/分； （3）低氧血症：吸氧3-5升/分条件下，SaO293%;或氧合指数300mmHg。 （4）休克、ARDS或多器官功能障碍综合征。 (5) 具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄50岁 诊断与鉴别诊断 诊断标准 （一）诊断的要点如下： 1.流行病学史 1.1 与发病者有密切接