罗本燕-血管性认知障碍的早期诊断和干预_图文.doc

血管性认知障碍的早期 诊断和干预 浙医一院 神经内科 罗本燕 1894 年1969 年1974年1985年1672年Thomas Willis 描述一例中风后 痴呆患者 1990s Mayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD）Loeb 提出适用广泛的VaD概念Otto Binswanger and Alois Alzheimer将血 管性痴呆与老年性痴呆 分开Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害 （VCI） Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（MID）的概念 血管性非痴呆的认知功能损害（VCIND）是VCI的早期阶段，最具有早期 发现和早期干预价值 British Medical Bulletin 2007; 83: 291–305 系统阐述了VCI， 并指出血管因素 是VCI和痴呆的 重要病因 血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志. 2011;44(2:142-147. 目前还没有全球统一公认的诊断标准 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组于2011年2月公布了我国的《血管性认知障碍诊治指南》 VCI是指由脑血管病危险因素、显性或非显性脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征 VCI诊断应该三步走，建议对VCI进行病因分类诊断，以利于进行针对性干预 确定 VCI VCI 的严 重程度 VCI 的病 因分类 三大核 心要素1、认知损害 3、认知障碍与血管 因素有因果关系 2、血管因素 VCIND：日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻度损害；不 符合痴呆诊断标准1 VaD：认知功能损害明显影响日常生 活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准 2 病因分类 病因分类危险因素 相关性VCI脑血管病合并AD缺血性VCI出血性VCI其他脑血管 病性VCI 认知障碍的主诉 认知下降的客观依据日常、社会职业功能受损 确定痴呆诊断MCI 有无焦虑、抑郁；3-6月后复查与CVD及其RF有无关系与CVD有无关系 VCIND 其他MCIVaD 有有 有 有无无无 VCI 认知功能下降病因分类诊断 证实血管病变及严重程度 及早发现无症状性脑血管病相关损害 排除或证实其他可能导致认知障碍的疾病 神经影像学标记物 敏感性好、特异度高 可操作性强 适合国人 高血压、糖尿病、高血脂、房颤、吸烟、肥胖、缺乏体育锻炼等 脑血管病危险因素 是识别和诊断VCI的重要手段 是识别和诊断VCI的重要手段VCI认知损害的特点： ?不同类型(如多发梗死性和皮质下小血管病性、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同 ?常见特征为额叶-皮层下功能损害：抽象思维、概念的形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出 ?不一定有记忆损害，但出现时可以非常严重?应对VCI进行全面的神经心理学评估 2006年，NINDS/CSN 提出3套VCI神经心理评估草案：60 对AD测查量表进行改进，增加注意、执行功能、信息处?沿用AD的评估量表，不能全面反应VCI的认知受损特点及程度 ?min、30 min和5 min草案，由于文化和地域的差异，草案中有些分测验对我国老年人群并不适用 ?理速度等相关检测 ?抽选一些量表的某些测验，构建新的量表组套 ?MoCA： ?已广泛使用 ?比MMSE更能识别轻微的认知损害 ?尚未建立常模和检测信效度? MMSE： ? 对VCI的敏感度低 ? 对执行功能障碍不敏感? 天花板效应 记忆力 ?临床常用的为4分法，即总分为4分 –完成一个闭合的圆圈 1分–时间位置正确 1分–12个数字完全正确 1分–指针位置正确 1分?简单、敏感、易于操作 ?常用于筛查视空间和执行功能障碍画钟试验 (clock drawing test, CDT ?成套认知评估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAIS?神经精神问卷：NPI ?日常生活能力：ADL ?情感状态：HAMD/HAMA成套量表评估： 即刻回忆（5遍） 长时延迟回忆（30min） Stroop测验part C（s）语义分类流畅性 数字符号 积木测验 ?缺血性 \ 出血性 ?动脉性\静脉性 ?卒中的部位\体积；多发\单发；?白质病变的严重程度?脑萎缩（尤其是海马）?排除其他原因：正常颅压脑积水；炎症；肿瘤 大血管病变 小血管病变 大、小血管病变 混合型 栓塞性：是引起MID 和关键部位梗死性痴 呆的重要原因 遗传性： 如CADASIL 影像学研究发现左侧大脑半球、丘脑、前脑和额叶与认知损害密切相关1 在早期研究发现VD患者的梗死体积大于50ml，事实上，小的梗死体积（1～ 30 ml）也可能出现 痴呆2在皮层下部位，梗 死灶的数量与认知 缺失间的相关性比 梗死体积更密切3