高位截瘫的一份病历分析.pdfVIP

. 南京瑞海博康复医院最近收治了一位高位脊髓损伤患者。现把他康复治疗的经过介绍给大家。 由于下面的内容是采用实况连载的方式，因此很有可能一些治疗过程会出现反复。这也是我发 布此帖的初衷，让他们共同参谋康复方案，也可以让大家借鉴我们的经验和教训。 如果各位网友有不同的意见，请尽管发表。为了保护患者的权益，本材料不包括任何涉及个人 隐私的信息。 患者男， 46岁 7月6 日14时10分 车祸， 当时四肢瘫痪， 医院诊断 C4-6骨折，颈脊髓损伤， 四肢肌力均为 0级，损伤分级 “Frankel:A 级 ”。当地医院无法处理； 7月 7 日13时 由飞机转入某市大医院。 7月 10 日 上午行颈椎前路内固定手术。术后感觉和运动无特殊改善，生命体征平稳，但是体温持续较高 （38-39 度），腹泻 10多次/ 日，食欲差，能进食但量少，保留导尿，定时放尿，尿色清亮。每日 帮助他运动四肢关节，每两小时翻身一次，现将床抬高约 15-30 度，戴颈托，每天输液治疗仍用 激素、抗生素、神经营养药物（治疗用药：二丁酰环磷腺苷钙针（力素） 40mgqd ；疏血通注射 液 4ml ；单唾液酸四已糖神经节苷脂针 40mg；鹿瓜多肽注射液（松梅乐） 8mg；甲基强的松龙针 80mg）。血象最高时 2.3 万。 7月 19 日 腹泻次数 10--15 次 / 日，黄色稀水样便，进食极少量面条及炒面糊，口渴，少量多次饮水，体温 3738.2 ℃，精神尚可， C5平面以下感觉减退， T4以下无感觉， 钾 3.2 、钠 130，白蛋白 25 （正 常35--55 ），白细胞 25000 ，N77%，今 11时体温 38.2 度，上午腹泻 3次，请消化内科会诊，给灭滴 灵静点、静脉补钾，前天用斯密达，今天加谷参肠安胶囊，医生考虑是术后神经功能紊乱，大 便常规无异常，今天做培养。 7月21 日 停止使用激素，增加静脉营养。患者主诉口渴。尿常规 Wbc1+，高倍镜下 10--14 ，Rbc2-4 ，血常 规Wbc1.7 万， N77%，血糖 7.98 。静脉给胰岛素 8单位，白蛋白 24 。大便次数每日仍十余次，主要 为黏液及水无臭，进食少，吃不下，夜间睡眠差，诉全身有过电感，尤其是四肢至手、足，前 臂有触觉感，但手及下肢无，夜间体温 38度，白天基本维持在 37.5 度以下。 7月22 日：患者肝肾功能正常，膀胱冲洗次数增加，大便培养正常，呼吸有时觉胸闷，间歇性吸 氧，现逐步锻炼抬高床头及腹式呼吸。尽量进食，大便有成形便，但亦有黏液水样便，患者有 明显肌萎缩，四肢有过电感。 7月26 日 患者腹泻次数多，给正常饮食，每次进食少，减少饮水次数，血象 Wbc降为 1.2 万，大便常规见 白细胞，考虑是肠道功能紊乱，抗菌素已经停止使用。这四天每天都静脉给全营养素 1500ml， 白蛋白共用 6支，患者口渴明显改善，精神可，膀胱冲洗 2次/ 日，呼吸正常，未吸氧，床头抬高 35度，无痰。 7月27 日 我去该院会诊：平卧位，神清，精神可， T37.5 度，声音嘶哑（手术后气管插管导致） 。静脉输 . . 液，保留导尿，四肢肌张力低，肱二头肌肌力左 3级，右 2级 +，以下平面的肌力 1级。感觉 C5 的关键点减退，上肢远端感觉过敏， T3 以下感觉消失。腱反射和球 - 肛门反射阴性（提示患者有 可能仍处于脊髓休克期） ，肛门无感觉和运动。患者有强烈的欲望，希望能够站起来。复习 MRI 和X片（ 7月上旬）：手术前颈椎骨折无移位，手术后颈椎位置相同。 MRI显示 C4-6 有异常信号， 但似乎没有形